儿童感染幽门螺杆菌诊断、耐药状况及其治疗.docVIP

儿童感染幽门螺杆菌诊断、耐药状况及其治疗 　 【关键词】 幽门螺杆菌；儿童；治疗 幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，H.pylori）是全球最常见的病原体之一，是慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因，并与某些胃癌和胃粘膜相关淋巴样组织（MucosaAssociated Lymphoid Tissue，MALT）淋巴瘤密切相关；对H.pylori的根除能有效地控制消化性溃疡的发生和再发［1］，使MALT淋巴瘤自行消退［2］。儿童是对H.pylori易感的高危人群，成人期H.pylori的感染大多来源于儿童时期的感染；儿童H.pylori不仅导致慢性胃炎和消化性溃疡，而且导致铁缺乏甚至缺铁性贫血［3］和生长发育迟缓等。有学者认为在儿童期对该菌的根除可能有助于降低成年期消化性溃疡的发生，可能阻断或延缓胃粘膜萎缩和肠化的发展从而降低胃腺癌、胃MALT淋巴瘤的发病率。随着抗生素的广泛应用和根治H.pylori的普遍开展，H.pylori对抗生素耐药率在逐年上升，耐药菌株的出现是临床H.pylori根除失败的主要原因。有研究表明，H.pylori耐药株的出现与人群中抗生素的应用密切相关［4，5］；而浙江大学医学院附属儿童医院实验室研究表明，诱导H.pylori耐药的难易程度与人群中的抗生素耐药状况有良好的一致性——这对幽门螺杆菌的根除治疗提出更高的要求与规范，并为根除治疗中选择抗生素提供了可靠的依据。 　　1 合并H.pylori感染的诊断标准 　　针对合并H.pylori感染，中华医学会儿科学分会感染消化学组、中华儿科杂志编辑委员会推荐如下诊断标准：（1）细菌培养阳性；（2）组织切片染色见到大量典型细菌；（3）组织切片见到少量细菌及快速尿素酶试验（RUT）、l3C尿素呼气试验（13CUBT）、血清学H.pylori抗体（HpIgG）、H.pylori核酸，其任意两项阳性。其中，细菌培养及组织学检查均作为诊断H.pylori感染的金标准。 　　值得一提的是，以上诊断标准的可靠性各自均存在诸多影响因素［6］。H.pylori的分离与复苏，除了培养的气体和温湿度环境、选择性培养基等影响因素，标本取样前用药及标本转运和处理方式均可直接影响培养的阳性率。组织学检查可靠性则依赖活检部位、标本大小、数量及病理改变，甚至染色方法、染色处埋及细菌观察技术均直接影响其阳性率；新方法Genta染色和ElZimaity染色能同时观察细菌、胃炎的组织学特征及肠化等病理改变，有助于提高H.pylori诊断的准确性。RUT和13CUBT则受检查前用药的显著影响，如抗生素、胃酸抑制剂、铋剂的使用等均可造成假阳性结果。而血清学试验准确性则与受试者年龄、种族、人群H.pylori感染率和受试者基础疾病密切相关；并且即使H.pylori成功根除，血清H.pyloriIgG滴度在12～21月内降低仅20%，敏感性为93%，因此若需在6月内获得结果，传统的血清学试验毫无意义。 　　2 儿童感染H.pylori的耐药状况 　　无论消化性溃疡还是慢性胃炎，合并H.pylori感染者应予以根除H.pylori治疗；而H.pylori耐药株的出现，是根除失败的主要原因。对抗生素耐药菌株的研究和耐药性的监测，不仅可以了解H.pylori耐药状况，而且可以指导临床用药，克服耐药菌株的产生，提高根治率。 胃酸抑制剂（或铋剂）联合抗生素应用是治疗H.pylori感染的有效方案，在儿童，常用的抗生素是克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑。H.pylori对上述抗生素耐药状况与其在人群中的使用情况密切相关。浙江大学医学院附属儿童医院在2002年10月～2003年11月的研究中发现［7］：（1）儿童感染H.pylori的MIC值为克拉霉素lt;0.125～64 mg/L，阿莫西林lt;0.125～64 mg/L，甲硝唑lt;0.125～128 mg/L；MIC50（半数抑菌浓度）和MlC90（90%抑菌浓度）分布为克拉霉素的MIC50lt;0.125 mg/L、MlC90为8 mg/L；阿莫西林的MIC50lt;0.125 mg/L，MIC90为0.5 mg/L；甲硝唑的MIC50为0.5 mg/L，MIC90为128 mg/L。（2）克拉霉素耐药率为18%（8/44），阿莫西林耐药率为9%（4/44），甲硝唑耐药率为31.82%（14/44）；同时对克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑耐药的三重耐药菌株有3株，占6.8%（3/44）。 　　2004年12月～2005年7月的进一步（即将发表）研究发现：（1）从诱导周期、可诱导倍数及体外诱导获得性耐药的稳定性方面来看，儿童感染H.pylori经体外诱导很容易获得对甲硝唑耐药，可以获得对克拉霉素耐药，但很难获得对阿莫西林耐药；（