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全髋关节置换术后脱位探究进展 　 【关键词】 髋关节 脱位是全髋关节置换术(THA)后常见的并发症，仅次于无菌性松动，它是引起翻修术、全髋关节置换失败的第二大原因［1］。一旦发生，可能需要延长住院时间、康复时间。本文就全髋关节置换术后脱位的危险因素及治疗作一综述。 1 流行病学 有关全髋关节术后脱位率的报道差异很大，从初次置换的0.04％到翻修术后高达25％［2］。大多数脱位发生在术后３个月，至少75％发生在术后１年之内，１6％～59％的脱位患者将会出现再发性脱位［3］。在一些长期的随访中，Berry等［4］报道术后１个月的脱位率是1％，１年时达1.9％，然后每５年增加1％，25年时达7％。Teet等［5］对微创和标准全髋置换术的脱位率、假体位置、松动率及骨异位程度等指标进行比较，未发现统计学上的差异。 2 脱位的危险因素 造成THA术后脱位的原因是多方面的。早期脱位多由于软组织张力差、假体位置不当、感染、患者依从性差。后期脱位与髋关节活动范围逐渐增大、假体位置安装不良及假体松动、神经肌肉及髋关节周围软组织因素等有关。 伴有神经肌肉疾病和大脑功能障碍的患者，术后脱位的风险增加。Woolson等［7］把大脑功能障碍(意识错乱状态、过量的酒精摄入史)和神经肌肉失调做为潜在的危险因素来研究，结果显示：在患者相关因素中，大脑功能失调是唯一能增加脱位风险的危险因素。存在神经肌肉功能失调的患者具有高的脱位风险也已被报道过［1］。这可能与此类患者存在肌力不足、肌平衡觉缺失、依从性差等有关。 术后有较大运动范围的髋关节，可能存在高的碰撞机率，过大范围的运动增加股骨假体颈与髋臼边缘碰撞的机会，并且对假关节囊造成牵伸，进而降低软组织张力，易导致后期脱位，但现在精确的增加脱位风险的髋运动范围还不确定［1］。 后侧入路常与术后髋关节不稳定联系在一起［1］。早期支持这个理论的报道来自于Woo和Morrey［3］，在他们的研究中，后路脱位率高于前外侧入路。最近Berry等［8］报道了涉及21 047髋的研究结果，发现后路脱位率高于前外侧入路、转子间入路。但后侧入路有以下优点：可以充分暴露、操作较其它入路简单、缩短手术时间，很多医生倾向于此入路。从Woo和Morrey等［3］的研究中还可以发现当使用大直径的假体头(32 mm)时后方入路的脱位率和其它入路相似。有报道显示当进行后方软组织修补时后路手术的脱位率和其它入路相似(＜1％)［9］。可能是使用大直径的假体头和后方软组织修补能弥补后路手术引起的髋关节不稳。 软组织失衡是假体脱位的主要因素，外展无力是髋脱位的突出特点。股骨的偏心距很大程度上影响软组织张力，偏心距的增加能提高髋周围软组织张力。有研究发现脱位患者偏心距的减少量(平均5.2 mm)大于髋稳定患者偏心距的减少量(平均0.02 mm)［6］。大转子截骨后不愈合或外展肌撕脱会导致术后软组织张力不足进而引起高的脱位风险。Woo和Morrey［3］发现以往有大转子截骨后不愈合史的患者术后脱位率高达17.6％，而愈合的患者脱位率只有2.8％。另外还有研究显示头臼比例不匹配会导致术后假关节囊增大，引起软组织张力差使髋关节不稳。例如，使用外径大的臼(＞64 mm)和直径小的假体头(≤26 mm)可使术后假关节囊增大1 cm［6］。有研究者建议后路手术时仔细修补关节囊和肌肉以减少脱位的发生，Goldstein等［9］报道对后路软组织修复使脱位率从2.8％降到0.6％；李永奖等［10］报道修补组脱位率0.9％小于对照组的5.6％(Plt;0.005)。现在流行的微创小切口全髋关节置换术也是减小对髋周软组织的破坏，从而减少术后并发症的发生。 假体位置被认为是术后保持髋稳定的最关键因素之一，而髋臼位置是引起术后脱位最敏感的变量。但髋臼假体的准确位置却很难达成一致。Barrack等认为外展45°±10°，前倾20°±10°；Lewinnek等限定了一个安全范围：外展40°±10°，前倾15°±10°［10］;Biedermann等［12］认为前外侧入路时最佳角度为：外展45°、前倾15°；McCollum［13］建议臼杯前倾角应该是20°～40°而非Lewinnek提出的5°～25°。最优的假体位置可能与手术入路有关，后路手术时，大的前倾能保证碰撞之前的更大屈曲度，还能减轻对后方薄弱软组织的压力。故McCollum建议的20°～40°适合于后路，Lewinnek建议的5°～25°适合于前外侧或直接外侧入路。最优的假体位置不仅依靠确定统一的角度范围，还要根据手术入路、股骨假体与臼假体之间的相互位置、患者的个体情况。与髋臼位置不良相比，很少报道关注股骨假体的位置不良，可能是很多临床医生认为股骨假体的位置不佳在术中能被容易地避免，再者术后X线片上很难测量。