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儿童心脏瓣膜置换疗效分析 　作者：彭万富 吴观生 胡选义 喻贵梅 李学军 陈黔苏 陈科 杨思远 【关键词】 儿童； 心脏瓣膜疾病； 心脏瓣膜，人工； 置换 儿童心脏瓣膜病常见于先天性畸形、感染性心内膜炎和风湿引起的瓣膜狭窄和关闭不全。儿童心脏瓣膜病，虽然大部分是采用瓣膜成形术，但对于瓣膜成形难以矫治或瓣膜成形失败的儿童心脏瓣膜病仍需行瓣膜置换术治疗[1]。由于儿童心脏瓣膜置换的并发症和死亡率较高，且置入较小的人工瓣膜后随着生长发育需再次换瓣和抗凝管理困难等原因，目前对儿童瓣膜病的外科治疗有较多的争议[2]。我院2003年1月~2007年1月对8例14岁以下的儿童施行了心脏瓣膜置换手术，治疗效果满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组患儿8例，其中男6例，女2例；最小8岁，最大14岁，平均年龄11岁。先天性心脏病1例，为室间隔缺损和动脉导管未闭，合并主动脉瓣重度关闭不全，心功能Ⅲ级；感染性心内膜炎4例，均为主动脉瓣赘生物形成，引起主动脉瓣重度关闭不全，心功能Ⅳ级；风湿性心脏瓣膜病3例，为二尖瓣重度狭窄，心功能Ⅳ级。行二尖瓣置换3例，主动脉瓣置换5例。6例使用进口双叶瓣，2例使用国产侧倾碟瓣。术后均采用华法林进行抗凝治疗，未出现血栓栓塞及出血等并发症，心功能均为Ⅰ~Ⅱ级。随访10个月~4年，无一例死亡。 1.2 手术方法 8例做好术前准备后，均在全身麻醉下采用正中切口开胸，常规建立体外循环。其中先天性心脏病患儿术中是先行室间隔缺损修补和动脉导管结扎术，开放主动脉，心脏自动复跳，但停机后心率减慢，血压下降，左室充盈，压力较高，又重建体外循环，切开主动脉，见右冠瓣发育较差，以关闭不全为主，切除自身瓣膜，间断褥式缝合19号Carbomedics环上主动脉瓣，再次开放主动脉，心脏自动复跳，顺利停机。感染性心内膜患儿术中见主动脉瓣增厚伴赘生物形成，瓣膜重度关闭不全，其中1例有瓣周脓肿，彻底清除脓肿，并用碘伏纱球局部消毒2遍，切除自身瓣膜，均间断褥式缝合置入19号Carbomedics环上主动脉瓣。风湿性心脏病患儿术中见左室左房增大，二尖瓣瓣叶不同程度的增厚卷曲，以狭窄为主，左房未见血栓，切除自身瓣膜，1例间断褥式缝合置入19号Carbomedics二尖瓣，2例间断缝合置入19号国产侧倾碟瓣。术中切除的瓣膜常规送病理检查。 2 结果 　　本组无手术死亡。术后5~18个h顺利停呼吸机，拔除气管插管，多巴胺辅助24~72 h，恢复顺利。仅1例术后早期出现一过性的Ⅲo房室传导阻滞，用异丙肾上腺素维持治疗2 d，心率控制在120~140次/min，循环稳定，术后第3天转为窦性，考虑为心肌水肿引起的房室传导阻滞。8例均痊愈出院，总住院天数为12~22 d，平均16 d。术后均采用华法林进行抗凝治疗，随访10个月~4年，未出现血栓栓塞及出血等并发症，复查超声心动图显示瓣膜开关良好，心功能均为Ⅰ~Ⅱ级。 3 讨论 　　儿童心脏瓣膜病的治疗是心脏外科医生的一个棘手的问题，由于儿童心脏瓣膜尚处于发育阶段，应首先考虑的是行瓣膜成形术，尽量避免瓣膜置换。但对不宜行瓣膜成形或瓣膜成形失败的、风湿性瓣膜病瓣膜明显增厚卷曲挛缩的、感染性心内膜炎瓣膜损坏严重不能修复的患儿，瓣膜置换仍然是有效的治疗方法[3]。本组8例术前超声显示瓣膜质量很差，都是重度的狭窄或关闭不全，心功能为Ⅲ~Ⅳ级，均在全麻体外循环下行瓣膜置换手术治疗，效果满意，无一例死亡。 　 　　儿童瓣膜置换术后早期死亡率较成人高，死亡率为5%~35%，手术危险性与患儿的年龄及合并的先天畸形有密切的关系[3]。有资料显示，儿童心脏瓣膜置换术的病死率明显比成人高，而且年龄越小病死率越高[4]。选择型号适宜的瓣膜在儿童瓣膜置换手术中极为重要。因儿童瓣膜尚处于生长发育阶段，置入型号过小的瓣膜不能适应身体发育的需要，会出现瓣膜相对狭窄，需再次手术置入大型号的人工瓣膜。儿童瓣膜置换应尽量选择型号稍大的人工瓣膜，这样可适应以后的生长发育，延缓二次手术的时间。对于年龄较大的患儿，因瓣膜病变常导致心脏明显增大，故多数可置入型号较大的人工瓣膜。本组患儿年龄较大，且病情较重，心脏明显扩大，均顺利置入成人型号的人工瓣膜。因此，对于心脏明显扩大的儿童患者，置入适合的成人型号的人工瓣膜，可以保证其术后生长发育的需要，延缓了二次手术时间或减少了二次手术的机会。在机械瓣和生物瓣的选择上，尽管生物瓣术后不需要常时间抗凝，但由于生物瓣具有早期钙化和衰退的特点，在儿童，现已被大多数临床医生放弃。目前广泛采用双叶机械瓣，该瓣膜有效开口面积大、血流动力学优良、瓣叶活动范围小、不易出现活动障碍和不易形成血栓等优点[5]。儿童换瓣要依据以下因素选择人工瓣膜：(1)必须有长久的使用寿命；(2)能满足儿童不断生长发育的需要；(