史欣德应用泻白散方证探析及经验总结.docVIP

史欣德应用泻白散方证探析及经验总结 　钱乙《小儿药证直诀》所载方剂泻白散为后世医家广为传用，具有“清泻肺热”的功效。临床用于治疗“肺热”咳、喘等肺系疾患。现代研究者更将本方扩展应用于皮肤科、眼科等疾病的治疗，近年来开展的临床研究，也进一步证实了本方的疗效但谈及临床应用时，研究者多注重分析病机，于辨证要点及运用指征等方面未能给予足够的重视。但从病机角度谈方剂运用，有助于把握总体方向，却不易细化。　　能够治疗“肺热”的方剂很多，《证治准绳》《沈氏尊生书》中亦载有以“泻白散”命名的方剂，虽然组方不尽相同，却均具有“清泻肺热”的功效，若临床仅依靠“肺热”这一病机要点，便不易选择　　同时因为泻白散方名“泻白”，使初学者一见“肺热”便首先想到此方，因而常有误用本方的情况发生，为患者带来不必要的损伤。　　史欣德教授长期从事中医理论与临床研究，注重“方证相应”，尊仲景“有是证用是方”的原则，临证不论运用经方、时方，除切合病机外，更要抓住其“方证”特点。从方证特点及运用指征的角度研究方剂，有利于临床精确辨证，合理处方，极具临床实用价值。本文拟从文献入手，结合临床病例，介绍史教授在“方证相应”思想指导下，运用泻白散的思路与经验　　关于泻白散的文献探析　　泻白散的来源及原书关于泻白散的论述　　泻白散是宋代钱乙所创，其在《小儿药证直诀》一书中记载：“泻白散（又名泻肺散）治小儿肺盛，气急喘嗽。地骨皮、桑白皮（炒，各一钱）、甘草（炙，一钱）。上散，入粳米一撮，水二小盏，煎七分，食前服。”　　在《肝热》《肺盛复有风冷》《肺虚热》《肺病胜肝》等篇章中均有相关论述，“手寻衣领及乱捻物，泻青丸主之。壮热饮水，喘闷，泻白散主之。”“胸满短气，气急喘嗽上气，当先散肺，后发散风冷。散肺，泻白散、大青膏主之。肺只伤寒，则不胸满。”“唇深红色，治之散肺虚热，少服泻白散。”“肺病春见（一作早晨），肺胜肝，当补肾肝治肺脏。肝怯者，受病也。补肝肾地黄丸；治肺泻白散主之。”而对于泻白散主治证候描述最为详细者为《小儿药证直决·咳嗽》：“有肺盛者，咳而后喘，面肿，欲饮水，有不饮水者，其身即热，以泻白散泻之。”　　将这些论述进行归纳，可以发现泻白散汪具有以下特点。首先以咳、喘为主症，而其特点为“咳而后喘”，同时伴有气急、气短、胸闷等症状。其次有身热甚至壮热，欲饮水，不饮水即身热加重等兼证。从体征上看，患者唇色深红，同时有面部水肿。可以说钱氏已将泻白散的基本指征清楚地描绘出来了。　　后世医家关于泻自散的论述后世医家对本方也多有论述，《斑论萃英》：“肺热目黄，口不吮乳，喘嗽。”《保婴撮要》：“肺经有热生疮。”《医方集解》：“肺火皮肤蒸热，洒淅寒热，日晡尤甚，喘嗽气急。”在症状方面多了“目黄、口不吮乳、生疮、皮肤蒸热、洒淅寒热、日晡尤甚”等。《古今名医力论》提到的“喘满肿嗽”也是点睛之笔。　　文献中关于泻白散不良反应的记载需要注意的是，清代吴鞠通有关误用泻白散出现不良反应的论述，《温病条辨·解儿难》：“治热病后，与小儿痘后，外感已尽，真气不得归元。咳嗽上气，身虚热者，甚良。若兼一毫外感，即不可用。如风寒、风温正盛之时，而川桑皮、地骨，或于别方中加桑皮，或加地骨皮，如油入面，锏结而不可解矣。”吴氏强调有外感者不可用此方，否则会造成疾病缠绵难愈，而究其原因.则与桑白皮、地骨皮两味药物有关　　吴氏采用取向比类的方法认为“桑根之性，下达而坚结，由肺下走肝肾者也。内伤不妨用之，外感则引邪入肝肾之阴，而咳嗽永不愈矣”而“地骨入下最深，禀少阴水阴之气，主骨蒸之劳热，力能至骨：有风寒外感者，而可用之哉！”　　如此极端的情况笔者未曾得见，但自身却因误服泻白散致使咳嗽迁延2个月余，诸药妄效。　　张山雷亦认为：“泻白散只可以治热壅，如是寒饮肺闭，误予桑皮、地骨，沉降遏抑，则落井下石之祸也”可见判断外感及寒饮的有无在临床使用泻白散时十分紧要。　　关于泻白散的方证探讨　　史教授以“方证相应”思想为指导，在分析泻白散应用指征时，一方面参考文献相关记载，另一方面运用“以药测证”的方法，结合方中药物的功效主治特点，进一步补充方证要点。本方中桑白皮、地骨皮两药起主要治疗作用。　　以药测证桑白皮为桑科植物桑的根皮，具有泻肺平喘、利水消肿之功效，用于肺热咳喘，面目水肿，小便不利等症。《名医别录》：“主去肺中水气，止唾血，热渴，水肿腹满胪胀，利水道。”《本草纲目》：“桑白皮专于利小水，乃实则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者，宜之。”又说“若肺虚而小便利者，不宜用之”。　　地骨皮为茄科落叶灌木枸杞或宁夏枸杞的根皮，具有清热泻肺、凉血除蒸的功效，用于肺热咳喘，骨蒸潮热，盗汗吐衄等症。《本经》：“主五内邪气，热中消渴，周痹。”《本草求真》：“能治有汗骨蒸。”　　咳、喘、水肿、发热等症状钱氏均已谈及。据李时珍言，桑白皮专利小便，且小便通