异体真皮在烧伤创面应用.doc

异体真皮在烧伤创面应用 　人体真皮组织的主要成分是胶原，其富于弹性，质地致密坚韧，因此使皮肤具有柔韧性和耐久性。Ⅲ度烧伤切痂创面，应用薄皮片移植愈合后因缺少真皮，皮肤弹性差，挛缩严重［1］。为此，我们就异体真皮在Ⅲ度烧伤切痂创面的应用及其免疫原性进行综述如下。 　　1　异体真皮在Ⅲ度烧伤创面的应用 　　1.1　异体真皮与自体表皮移植 　　异体真皮与自体表皮移植，即所谓复合皮移植，1985年由Heck等［2］首次报告复合皮用于Ⅲ度烧伤切痂创面。复合皮多采用冷冻异体皮［2-5］或甘油保存的异体皮［6，7］移植于Ⅲ度烧伤切痂创面，然后以揭除［2］、擦除［4，7］、切除［3，5，7，8］等方法去除异体表皮，保留异体真皮，也有人直接用经酶和戊二醛处理的异体真皮进行动物实验［3］。Heck等［2］应用真空杯吸引法获得自体表皮移植于异体真皮上，而多数人则应用培养自体表皮覆盖异体真皮［3-8］，愈合后皮肤柔软而有耐久性。组织学观察，表皮细胞分层明显，可见到基底层、颗粒层和角质层［3，4］，真皮内含有正常的胶原纤维［7］和弹力纤维；经特殊染色异体真皮的弹力纤维2年后仍可见到［5，8］；自体表皮与异体真皮附着牢固［2］，并可见到正常锚状纤维和Ⅳ型胶原及层粘连蛋白。这种复合皮对剪切应力有正常抵抗力［4］，未见增生性瘢痕。而未用异体真皮，只移植培养自体表皮细胞于切痂创面时，则可见到增生性瘢痕，这种移植由于基底膜重建不完整，缺乏Ⅳ型胶原和锚状纤维，导致水泡形成多，表皮不耐摩擦［3］。吴家芸等［9］对异体真皮移植后507天的患者进行染色体核型分析，能找到异体供体的性染色体细胞。故认为异体真皮是一种可长期存在于宿主体内的理想皮肤代用品。 　　1.2　异体真皮的其它应用 　　许多学者对异体真皮的应用进行了多种尝试。孙永华等［1］为了防止自体表皮皮浆移植后的创面挛缩，于自体表皮皮浆中加入异体真皮皮浆。冯广德等［10］将异体液氮保存皮的真皮面纵横划沟呈多数#型，不划透表皮，沟距1～2 mm，又将预制自体表皮细胞悬液滴涂于沟内，覆盖切痂创面，当异体表皮脱落时，自体表皮细胞穿越异体真皮沟槽到达其表面，呈膜状新生上皮覆盖异体真皮，未见异体真皮脱落。随访1年8个月，新生皮外观弹性好无挛缩。Wainwright［11，12］将无细胞异体真皮基质用于切痂创面，然后覆盖薄断层网状自体皮，均显示皮肤愈合后弹性好、光滑。表皮与真皮结合紧密，可见到锚状纤维和均匀的半桥粒［12］。表皮细胞呈分层状；真皮内血管丰富，并可见到胶原纤维、弹力纤维［10］和成纤维细胞［11，12］，无炎性细胞浸润。 　　2　异体真皮的作用机制 　　异体真皮是细胞移植的载体和生长的“土壤”，为细胞增殖提供了最好基质，有利于自体表皮，特别是培养自体表皮细胞的生长。异体真皮增加了移植物的韧性、耐久性，不仅能抑制肉芽生长、瘢痕形成、创面收缩，而且能促进表皮—真皮连接的形成和培养角朊细胞的增殖、分化和成熟［3，8，13］。从而使烧伤创面得到覆盖，恢复其固有的屏障作用，愈合后不影响外观和功能。 　　正常皮肤的表皮和真皮是紧密连接在一起而发挥作用，是依靠接触面上凹凸不平相互嵌插的基底膜及其上广泛分布的半桥粒连接的。基底膜中Ⅶ型胶原为主要成分的锚状纤维将基底膜固定于真皮上。半桥粒横跨基底膜，凭借其中的Ⅳ型胶原及层粘连蛋白和锚状纤维将表皮固定于真皮上。基底膜及半桥粒的形成是角朊细胞与成纤维细胞协作的结果。Ⅳ型胶原和层粘连蛋白是由角朊细胞合成的，而锚状纤维是由真皮细胞合成的，不是角朊细胞合成［4］。自体表皮与异体真皮的牢固结合对维持皮肤的耐久性、耐磨性、耐压性及抵抗剪切应力具有重要作用，从而使创面愈合后不易挛缩。 　　3　异体真皮的免疫排斥反应 　　异体真皮移植于烧伤创面可成为永久性皮肤代用品，不出现排斥反应［2-12］。一方面可能为烧伤后机体免疫力低下，而不出现排斥反应；另一方面则是异体真皮免疫原性低或缺乏免疫原性或虽具有免疫原性而未发挥作用。 　　人体烧伤后出现全身免疫功能低下［9］，这种防御削弱是由大面积烧伤引起［14］。但随着创面愈合，宿主免疫功能逐渐恢复，将引起移植物的排斥。而异体真皮能长期存在，则此不是主要因素。当然在移植早期可能起一定作用。所以，异体真皮长时间无明显排斥迹象，说明异体真皮可能缺乏免疫原性［15］，或者说异体纤维细胞与胶原纤维免疫原性微弱［16］，就其原因目前尚不清楚。皮肤排斥主要是细胞免疫，T细胞对靶细胞的识别是双重识别，即TH细胞须识别抗原提呈细胞(APC)表面的抗原和MHCⅡ类抗原，只有T细胞与抗原牢固结合，T细胞才能被活化，从而引发细胞免疫。在哺乳动物的表皮中只有郎格罕细胞(LC)表达MHCⅡ类抗原，真皮成纤维细胞不含Ⅱ类抗原［17］，真皮中也无LC，缺乏MHCⅡ类抗原表达的主要细胞，故这可