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弹簧圈在室间隔缺损封堵术中应用及评价 　 【关键词】 弹簧圈；室间隔缺损封堵术；应用；评价 1 概述 1988年Lock等首先报道应用Rashkind双伞封堵器关闭肌部小型室间隔缺损及心肌梗塞后室间隔缺损，随后有cardioSEAL封堵装置和Sideris纽扣式封堵器等应用于室间隔缺损的临床治疗。最初的病例选择多为肌部室间隔缺损、多发性室间隔缺损中的肌部室间隔缺损、外科矫治手术后的残余分流和心肌梗塞后室间隔缺损。随着2000年膜周部和肌部室间隔缺损应用Amplatzer类堵塞装置介入治疗的大量成功开展，使得先天性心脏病尤其是室间隔缺损的介入治疗取得了跨越式的进步。但血管异常或心内缺损的介入治疗仍可以用多种方法来治疗，如应用器械装置（Sideris、cardioSEAL、Amplatzer堵塞装置等）关闭［15］，也可应用弹簧圈来介入封堵［610］。1999年Latiff等报道了用弹簧圈成功封堵了一例10个月的多发性肌部室间隔缺损［11］。同年Kalra等又报道了一例12岁伴有假性室隔瘤的小型膜周室间隔缺损在应用Rashkind双伞封堵器未获成功后再用弹簧圈封堵成功的病例［9，10］。以后分别又有Arora、Ewert 和MichelBehnke等报道了应用Gianturco弹簧圈和NitOcclud弹簧圈封堵肌部和膜周部室间隔缺损，操作成功率均达100%，而且在5～6年的随访中未发现有并发症的出现［7，8，12］。但这些应用弹簧圈来成功封堵室间隔缺损的例子往往是在应用其它器械装置不获成功的情况下而使用的。 因此临床上具体选择何种材料及技术方法，则需根据室间隔缺损的实际解剖畸形来确定，因为目前对较大的室间隔缺损通常难以用任何弹簧圈来进行封堵介入治疗。 　　2 动物试验 1975年Gianturco首先应用弹簧圈封堵动静脉瘘，之后，弹簧圈堵塞血管技术逐渐广泛应用于周围血管中的异常交通病变。早期的弹簧圈为不锈钢钢丝制成，不具有抗磁场功能。目前新型弹簧圈多为镍钛合金制成，因而具有抗磁性。弹簧圈的封堵机制是弹簧圈和/或其表面的纤维织物可机械阻塞异常血管通道，而纤维织物的促凝性质又可促进随之发生的血栓形成，最终达到完全阻断异常血流通道的目的。目前弹簧圈主要应用于动脉导管未闭、复杂先天性心脏病伴有主动脉至肺动脉侧枝血管和姑息分流管道、冠状动脉瘘、肺动静脉瘘等疾病，而弹簧圈临床上在室间隔缺损中的封堵应用只有零星报道。由于弹簧圈的生物相容性研究早已通过论证，且弹簧圈一般也只能用于很小的室间隔缺损，故动物试验研究报道也很少［13］。而至于弹簧圈在膜周部室间隔缺损的封堵中是否影响三尖瓣和主动脉瓣、心脏的传导系统等，Fujii等在动物试验中有报道［14］。他们应用Gianturco弹簧圈在有室间隔缺损的三条狗中进行封堵。这些狗临床上都无症状，而且X线胸片和心电图也正常，室间隔缺损的直径为2～4 mm，缺损距主动脉的距离是2～2.5 mm。而弹簧圈为直径5 mm，圈数5圈，释放途径为从动脉逆行，即仅穿刺股动脉，释放弹簧圈为先从右心室再到室缺和左心室。手术操作都成功，封堵后3例均有少量残余分流，但肺循环和体循环流量比值（Qp/Qs）却明显下降，其中有1例发生轻微溶血和频率依赖性的右束支传导阻滞，但没有明显临床症状表现。一年后的病理检查显示所有弹簧圈均被内膜组织覆盖，也没有传导系统组织的损害。Shimizu也报道了1例动物试验，实验动物为一例患有室间隔缺损体重仅5.0 kg的4个月小狗，在弹簧圈封堵后出现少量残余分流和轻微溶血，封堵后6 d再次植入一只弹簧圈［15］。以上动物试验提示技术操作成功率为100%，而且实验动物体重也较轻，没有严重的并发症发生，但室间隔缺损直径往往都较小，并且都出现了轻微的溶血现象。 　　3 临床应用和评价 　　3.1 应用材料 目前临床上主要应用的是Cook公司的Gianturco可控弹簧圈（图1）和pfm公司的DuctOcclud、 NitOcclud（图2）二种弹簧圈［16］。Gianturco可控弹簧圈表面附有纤维织物，螺旋状。pfm公司的弹簧圈表面没有纤维织物，DuctOcclud由不锈钢钢丝制成，根据钢丝的硬度及加硬部位分为标准型、加强型、改良加强型三种，而NitOcclud是在DuctOcclud基础上进一步改进的新产品，材料为镍钛合金，具有抗磁性。pfm公司的弹簧圈特点是弹簧圈由远心端至近心端硬度逐渐增强，分为柔软型、中间型和加硬型，其形状有双圆锥状、沙漏状、双蝶状等；这二种弹簧圈均可回收，可以反复回收及释放，操作简便。 　　3.2 弹簧圈封堵基本方法 一般有两种基本方法，第一种是将一个或二个以上弹簧圈完全置入血管腔内，主要用于动脉或静脉侧枝血管，而且血管较长或有狭窄，操作简便；第二种是将