急性肺栓塞探究进展.doc

急性肺栓塞探究进展 　肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是由多因素所致的一种常见的、严重威胁病人生命的心血管疾病，其栓子主要来源于深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）。在西方国家中，PE是在心血管疾病中引起死亡排名第三位的原因，仅次于冠心病和脑卒中[2]。 PE的死亡率变化很大，急性PE伴有心脏骤停的病人死亡率可达95%，而无血流动力学变化的病人死亡率lt;2%。近年来，国外对有静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）高危因素的病人广泛采取抗凝预防措施，使PE的发病率和死亡率明显下降；国内缺乏确切的流行病资料，随着诊断水平提高，发病率有增加的趋势，理应受到重视。 一、 流行病学 流行病学调查表明：深静脉血栓（DVT）的发生率在总人口中约为每年0.5‰，lt;20岁罕见发生，但随年龄增加面明显增高，65-69岁每年发生率为1.8‰，85-89岁每年发生率为3.1‰[4]，男性发病率略比女性高1.2：1.0，男性复发率也比女性高 [5]。肺栓塞（ＰＥ）的死亡率报道数据差异大，诊断PE后，3个月内的死亡率15.3%-28%[6]。美国一项多因素死亡资料分析显示：在1979-1998年之间，在所有42 932 973死亡人数中，死亡证明书有PE诊断有572 773（1.3%），其中以PE为死因有194 389(33.9%);由于加强了预防和治疗措施，死亡率显著下降,从1979年1.91/万下降到1998年0.94/万 [7]。 二、 静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素 理解和认识静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素将有助于对深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（ＰＥ）的诊断和预防。这些因素包括年龄、环境、病史和遗传因素，见表1。 表1. 静脉血栓栓症塞（VTE）的危险因素[1，8，9] 分 类 危 险 因 素 年龄 年龄gt;40岁。 环境 长期卧床，长期坐轮椅，长距离空中飞行，制动。 病史 DVT、PE病史，创伤（尤其股骨骨折），癌症，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾患，高血压，心脑血管意外，急性感染，静脉曲张，留置中心静脉导管、起搏器和心脏除颤导线，怀孕，产后期，肢体局部麻痹，血脂异常，肾病综合征，肝素诱导血小板减少症（HIT），抗磷脂抗体综合征(APS)， 贝切特氏综合征（Behcets syndrome）发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)，骨髓增殖性疾病(MPD)。用药情况：口服避孕药（如他莫昔芬），化疗，抗精神失常药，激素替代治疗，肽咪哌啶酮，静脉药物滥用。 手术 整形外科（尤其全髋和膝关节置换），膝关节镜检查，普外科（尤其癌症病人手术），妇产科和泌尿外科（尤其癌症病人手术），神经外科（尤其脑瘤病人手术）。 遗传 凝血因子ⅤLeiden 突变，凝血原酶G20210A突变，抗凝血酶Ⅲ缺乏，蛋白C和蛋白S缺乏，先天性静脉畸形。 注：根据文献[1，8，9]修改 三、 肺栓塞（PE）的病理生理变化 肺栓塞（PE）的栓子主要源于下肢和骨盆的深静脉血栓，深静脉的栓子脱落后经腔静脉返回右心室，嵌入肺动脉及其分支，引起血液动力学和气体交换异常。PE对血流动力学的影响取决于：① 栓子的大小、性质、受累血管的大小和范围；② 病人原来的心肺功能状况；③ 机体的神经体液调节能力。 除了机械性阻塞外，急性PE导致肺血管收缩因子释放和缺氧，继发肺血管阻力和右室（RV）后负荷增加。RV后负荷突然增加导致RV室扩张和运动功能减退，三尖瓣返流，最后RV功能衰竭。病人出现RV功能衰竭，则全身动脉压迅速地下降，心脏骤停。RV压力超负荷在心脏舒张期也引起室间隔向左移位致左室（LV）充盈受损；伴随左房收缩，室间隔的左移位导致改变正常血流方向，进一步增加舒张期的LV充盈受损。RV压力超负荷也增高室壁张力，增加心肌氧耗，减少心肌氧供导致心肌缺血（图1）。 　引起气体交换障碍的机制包括通气-血流比例失调、增加死腔和右向左分流。动脉血氧不足和肺泡-动脉梯度增大是第二个最常见的气体交换障碍。过度换气引起低碳酸血症和平友好呼吸性碱中毒。高碳酸血症提示存在有大的PE，导致解剖和生理性死腔均增大并损害了每分通气量。 图1.肺栓塞的病理生理变化[8] 四、 肺栓塞（PE）的临床表现和预测 PE发病隐匿或突然，缺乏特异性的临床症状和体征，加之栓子大小、栓塞部位和病人状况等因素的不同，临床表现千差万异，易误诊和漏诊。可以从无症状到血液动力学不稳定，甚至发生猝死。主要表现为呼吸困难、气促，尤以活动后明显；可出现胸膜炎样或心绞痛样胸痛，咯血为少量，大咯血少见；咳嗽和心悸；大的致命PE时，病人表现为烦燥不安、惊恐、濒死感，甚至于昏厥为唯一或首发症状。部分病人有DVT的症状如患肢痛、肿胀和压痛，但临床上发现存在