心脏外科微创伤手术切口解剖学及临床评价.doc

心脏外科微创伤手术切口解剖学及临床评价 　外科手术切口的评价，一般应包括显露效果、损伤程度和美容效果3个方面 ［ 1，2］ 。在体外循环技术、心肌保护措施及其他临床条件不甚理想的早年，心脏 外科手术切口的显露效果是必须首先考虑的。近年来，随着心脏外科手术技术的提 高和微创外科概念的出现，心脏外科也在不断改进技术和手术切口，以进一步降低 损伤程度、提高美容效果。现就近年来国内外报道较常见的微创改良手术切口，从 解剖学和临床角度进行综合评价。 　　1 胸骨正中劈开切口（median sternotomy，MS） 　　MS于1957年由Julian ［3］ 首先报道。它可较好地显露心脏的大部分结构， 特别是右心和大血管根部，这不但利于这些部位的手术操作，而且使体外循环的建 立更为方便。该切口虽然对左心的显露相对较差，但通过房间隔入路 ［4］ 和房 间沟后左心房入路 ［5］ ，左心腔内的手术操作（如二尖瓣，左心房病变）也可 以获得较好的暴露。可见，不但大部分心脏手术均可经MS完成，而且一旦术中发现 了新的病变，也可以通过同一个切口进行处理。除此以外，MS尚有其它优点:（1） 切口不经过胸腔，术中即使伤及胸膜，也可以马上在直视下进行缝合，因而肺部并 发症明显减少;（2）操作较方便，切开皮肤、皮下组织，锯开胸骨，可显露全部前 纵隔和上纵隔结构，其深面即为手术部位;（3）与早年的双侧开胸切口（BLT）相 比，切开经过的结构较少，损伤较BLT小。 　　由于MS以上的诸多优点，在临床中得到广泛应用，并逐渐成为“心脏标准外科 手术切口”。但是，临床经验表明，MS也同样存在许多不足之处。包括:（1）切口 上端一般位于胸骨切迹下方1cm处，下端位于剑突与脐连续线的中上1/3处，其皮肤 切口过长、过高，美容效果不理想 ［2］ ;（2）由于该切口使整个前纵隔和大部 分上纵隔暴露手术野，其损伤虽较BLT小，却仍然较大;（3）胸骨创面和术野较大 ，切口渗血量多，特别是在肝素化后，有时止血较困难;（4）术中牵引可能致第1 、2肋软骨骨折，使臂丛神经损伤 ［6］ ;（5）老年和瘦弱的婴幼儿病人，术后 可能发生胸骨裂开 ［7］ ;（6）婴幼儿病人，术后常发生胸廓畸形;（7）发生其 它的并发症，包括:纵隔感染、切口溢液、切口裂开等 ［7～9］ 。 　　MS这些不足之处虽可通过一定的途径得到解决，但效果并不理想。这也正是近 年来有不少学者试图采用其它手术入路替代MS的原因之一。 　　2 微创手术切口（minimally invasive approach，MIA） 　　微创手术切口主要是从切口的损伤角度来命名的，实际包括两类手术，一类为 电视胸腔镜辅助手术（video-assisted thoracic surgery，VATS） ［10］ ，另 一类为小切口（minorapproach，MA）手术。由于心脏外科手术操作的特殊性，在 现有的条件下，通过电视胸腔镜进行心内直视手术尚有较大的难度。MA手术有切口 小，较美观，术野小，损伤较小等优点。 　　MA命名主要是从切口的长度来考虑的，但没有一个固定的标准。一般认为，这 类手术入路的长度较以往的BLT、LT及MS短。由于体外循环插管占据了一定的空间 ，增加了MA的显露难度。为了更有效地利用切口，有些学者 ［11］ 将插管移到 股动脉和股静脉。但是，这种插管不但增加了额外的切口，同时也增加了管道管理 的难度，插管还有可能引起相关的并发症，而且手术费用较高，因此，目前认为使 用这种方法应该非常谨慎。 　　目前用于临床的MA包括:胸骨旁切口 ［12～14］ 、部分胸骨劈开切口 ［15 ～19］ 和侧胸壁小切口［20，21］ 三类。胸骨旁切口可于双侧胸壁完成。一般 要切除两根相邻的软骨。由于该切口距心脏手术部位较近，因此显露效果较好;此 外，切口自身较大不需要或仅要较小的牵引即可达到显露的目的，故因牵引而导致 的损伤较小。在临床上，右侧胸骨旁切口被用于主动脉瓣置换 ［12］ ，左侧胸 骨旁切口被用于冠状动脉旁路术和VSD手术 ［13，14］ 。但这种入路有以下不足 之处:（1）术后胸壁有缺损，尽管不会影响生理功能，但却可能在病人心理上产生 不良的影响。（2）主动脉插管及阻断较困难，使体外循环的建立较为困难，影响 手术的安全性。（3）左侧切口无法常规建立体外循环，适用于在心脏跳动下的手 术，或者通过主动脉、股动脉建立体外循环。另外，通过左侧显露心内结构非常困 难。 　 　　部分胸骨劈开切口大致包括上半胸骨劈开切口 ［15］ 、下半胸骨劈开切口 ［16，18，19］ 和中间“Ⅰ”形切口 ［17］ 。（1）上半胸骨劈开切口可以 满意地显露主动脉根部、上腔静脉和右心耳，通过该切口不但可以满意地建立体外