急性胆源性胰腺炎内镜下诊治进展.doc

急性胆源性胰腺炎内镜下诊治进展 　【摘要】 　　急性胆源性胰腺炎是因各种胆道疾病引起的胰腺炎。对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎应立即采用内镜下治疗。目前内镜下治疗包括内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）和内镜鼻胆管引流术（ endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），其已成为治疗急性胆源性胰腺炎的重要手段之一。本文综述了近年来胆源性胰腺炎内镜下诊治情况。 【关键词】 急性胆源性胰腺炎;内镜括约肌切开术；内镜鼻胆管引流；内镜下诊治 急性胆源性胰腺炎 (acute billiary pancreatiris,ABP)是因各种胆道疾病引起的的胰腺炎。尽早恢复胆胰管畅通能防止病情恶化。近年来随着内镜技术广泛应用于临床和不断的完善与提高，其已成为一种有效的诊治方法，并有效的防止胆源性胰腺炎复发。本文对此作一综述。 　　1 急性胆源性胰腺炎的发生机制 急性胆源性胰腺炎 比较常见的原因有：结石嵌顿于Vater壶腹部，或胆汁内细菌内毒素引起Oddis括约肌痉挛、水肿，阻塞胆胰管的共同通道。在急性胆源性胰腺炎患者中约15％～18％的患者有胆囊和胆总管结石并存。虽然急性胆源性胰腺炎患者大多数在急性期后胆管小结石已排出，但由于Oddi括约肌狭窄，结石排出困难，胆道压力逐渐增高致胆道内胆汁逆流入胰管，从而激活胰酶而加重急性胰腺炎。Fan等［1-2］的研究表明，胆石症会引起持续性胆道梗阻或壶腹部水肿导致胰腺水肿、炎症、出血和坏死，其死亡率为13%～50 ％。壶腹部持续梗阻时间与ABP的严重程度呈正比,梗阻在24小时内胰腺病变是可逆的,梗阻在24～48小时内胰腺可发生局部出血和坏死,超过48小时胰腺可出现广泛的出血坏死。而早期解除胆道梗阻,恢复胆胰管引流畅通是防止病情恶化的关键［3］。 　　2 胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展 在1968年McCune等首次报告使用一种内镜下胰胆管插入技术，在Eder式纤维十二指肠镜装一根导管，对Vater乳头直视下进行插管，虽成功率仅有25%。但为这一技术应用于临床打下了坚实基础。此后又相继作了进一步探索，使这一技术更为成熟，并在世界范围内广泛应用于临床，成为胰胆疾病的重要的诊断技术。在诊断性ERCP进一步完善和提高的同时，各种治疗性ERCP的技术也相继问世。1970年德国Soehendra教授设计塑料胆管支架，首次报告采用内镜下胆管引流术（ERBD）治疗胆管梗阻。1973年后川井Classen等［5］开创了乳头肌切开取石,以ERCP为基础的内镜治疗技术在临床应用范围越来越广,ERCP治疗胰胆管疾病已成为简单有效的方法,其疗效可靠,部分取代了外科手术［4］。1978年Classen等又提倡ERCP+EST或单独行ERCP作为替代早期手术治疗，研究结果显示17名胆源性胰腺炎患者胆总管结石清除后得到了康复。由于内镜技术不断发展， ERCP在明确病因上明显优于传统B超、CT等，其诊断胆石的敏感性高达95％～100％［6］。目前ERCP及EST已广泛用于胆胰疾病的早期诊断。 胆源性胰腺炎大部分(30%～50%)是胆道疾病引起，多数可预防［7］。Lerch［8］认为：结石梗阻或乳头括约肌狭窄或痉挛引起胰液流出减少，可能是胰腺炎最初的发病因素，共同通道梗阻引起胰液返流入胆道内，而胆汁返流入胰腺致胰腺炎的重要因素之一。反复发作的胆源性胰腺炎其死亡率为10%,是胆石症的一个较为严重的并发症，其发生率为30%- 40%的［9］，而早期解除阻塞可使患者不受更严重病变侵袭、防止轻度病变进一步进展。传统观念认为，在第一次患ABP痊愈后应早期进行胆囊结石切除术可以防止胰腺炎的反复发生及其他胆石有关的疾病 ［10-13］。然而，1979年Ranson的研究表明，重症胰腺炎胆囊切除手术后一个星期内死亡率为67％ 。在1988年Kelly 和Wagner对165例进行胆囊切除术的病人进行随机对照试验，在入院48小时内对重症胰腺炎进行胆囊切除其与死亡率为47.8 ％，若延迟手术时间则患者死亡率仅为11.8 ％［14］ 。而且大多数患者初次患ABP后会反复出现胆源性胰腺炎，这可能与胆总管（CBD）细小结石、胆囊结石迁移到胆总管、或胆总管结石的新生成有关。自从在1978年Classen等提倡用ERCP+EST或单独行ERCP替代早期手术治疗，此后很多研究结果都表明ERCP或ERCP+ (ES)能降低急性胆源性胰腺炎的发病率和死亡率，可降低胆源性胰腺炎的复发和并发症的发生。对有明确依据能证实的患