手术后血栓形成探究进展.doc

手术后血栓形成探究进展 　 作者：闭雄杰，欧阳秀莲，糜贤凤 【关键词】 外科手术；血栓形成；诊断 　　手术对机体是一种创伤，手术后机体各系统会发生一系列复杂的病理生理病变，凝血和纤溶系统也与其它系统一样会发生改变。其中凝血和纤溶系统对于血栓形成起着重要作用，如果出现高凝状态，就可导致血栓形成。血栓形成和血栓栓塞的发生率高为30％～50%［1］，严重时可危及生命。目前凝血和纤溶系统分子标志物检测在内科开展得比较好，如心脑血管疾病的防治工作，但是在外科系统特别是手术科室这方面的工作做得比较少，重视不够。手术与血栓形成密切相关，对血栓形成高危患者及早进行药物性预防，可大大减少血栓形成和对栓塞的治疗效果有重要意义。作者就手术后血栓形成机理、诊断和防治研究进展综述如下： 　　1 手术后血栓形成机理 　　手术引发的血栓形成主要机理有：血管壁损伤、血流减慢和血液凝固性增高。虽然正常止血机制也基于以上三个环节，但是血管损伤一般轻微，凝血和止血功能发挥在局部损伤部位，而局部的血栓通常不会危及生命，但在重大手术的病理情况下，机体的止凝血功能可能异常增高，导致血栓过度形成，严重的可危及生命。 　　1.1 血管壁损伤 外科手术，特别是大手术，可直接损伤局部的组织和血管壁，由此引发血栓形成。主要是由于促凝因素增强和抗凝因素减弱。促凝因素增强包括血管收缩，血小板沉积于血管壁受损处；血小板粘附于内皮细胞下胶原被激活，释放出内源ADP血栓烷A2（TXA2）等活性物质；血管内皮细胞vWF因子、内皮素，使血管强烈收缩，加速血栓形成。抗凝因素减弱，包括血管壁内皮细胞破坏，引起舒血管物质前列环素（PGI2）和内皮细胞衍生松弛因子（EDRF）减少；内皮细胞合成的抗凝血酶（AT）、组织因子途径抑制物(TFPI)、凝血酶调节蛋白(TM)、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)、尿纤溶酶原激活剂(u-PA)减少；内皮细胞合成和释放的溶酶原激活剂抑制物（PAI-1）增多，纤溶活性减弱，最终加速了血栓形成。 　　1.2 血流减慢 手术使血流减慢的原因有：体外循环、人工肺、滤网、低温麻醉。腹部、妇产科大手术，引起肠麻痹，使髂静脉、下腔静脉回流受阻；恶性肿瘤手术后长期制动，手术并发休克，微血管血流淤滞以及酸中毒可促使血栓形成。手术时麻醉，肢体肌肉处于松弛状态，血流变得更慢，同时有涡流形成和血流粘度增高。血流变慢和涡流的最终效应是使得血小板易于沉积于血管壁受损处，血小板活化促进局部血凝物质浓度增加，从而加速了血栓形成。 　　1.3 血液呈高凝状态 　　1.3.1 激活凝血系统 据研究表明［2］，凝血过程是由一系列凝血因子参与的复杂酶促反应。最经典的是凝血瀑布学说。近十年来，人们对这一学说进行修改，认为内源性凝血不是体内的有意义的过程，而外源凝血是体内凝血的重要途径，而手术创伤就可直接激活外源凝血途径。手术后引起血管内皮损伤后，大量组织因子在短时间内进入血液，急速启动外源凝血途径，血管内皮细胞通过释放一系列物质促进或抑制血栓形成［3］，其中vWF就是外源凝血系统中促进血栓形成的重要因子［1］，vWF是一种大分子糖蛋白，由血管内皮细胞合成，并储存在Weibel-Palade小体中。vWF有两个重要的生理功能：①可与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅳa结合，使血小板粘附在血管内皮上；②它本身是凝血因子Ⅷ的载体，可稳定和加强凝血因子Ⅷ的凝血功能。肿瘤病人癌细胞浸润血管壁使血管内皮分泌vWF增高，其升高与癌肿的分期呈正相关［5］。凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）是人体内凝血和抗凝血相互作用以维持生理平衡的产物，是凝血酶生成的标志物之一，检测TAT对机体生理病理状态下凝血-抗凝血变化和诊治疾病有重要意义。 　　1.3.2 血小板活化 血小板活化是血栓形成的又一重要条件。GMP-140是反映血小板活化的敏感的特异性标志。有研究报道［6］创伤骨折患者术前的血浆GMP-140含量升高，手术后血小板活化GMP-140，使其进一步升高，测定患者血浆GMP-140量并给予抗血小板活化药物可改善患者血栓前状态。 　　1.3.3 纤溶活性减弱 纤溶功能的正常维持依赖于组织型纤溶酶原激活物(t-PA)和组织型纤溶酶原激活剂抑制物((PAI-1)的相对稳定。纤溶酶原（PLG）、α2抗纤溶酶、t-PA及PAI-1可作为主要反映纤溶活性的敏感指标。它们主要由血管内皮细胞合成，是调节纤溶系统功能的关键物质。外科手术后，抗凝血酶（AT）在数小时内急速下降，蛋白C（PC）、组织纤溶酶原激活剂(t-PA)和纤溶酶原（PLG）含量均减低。AT缺乏是发生下肢深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的常见原因之一，同时内皮细胞的损伤而减弱了TM和TFPI在内皮细胞表面浓集AT的功能，从而使凝血功能更为加强。有研究结果显示［7～9］，恶性肿瘤患者手术前、后血