氨苯砜治疗15例对糖皮质激素耐药成人原发性免疫性血小板临床.docVIP

氨苯砜治疗15例对糖皮质激素耐药成人原发性免疫性血小板临床 　　原发性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia， ITP）既往称为特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpure），是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3。成人发病率约为（5～10）/10万，其中育龄期女性的发病率高于男性，而60岁以上老年人是该病的高发群体。原发性ITP的临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏出血、甚至颅内出血，出血风险随年龄而增加[1]。一线治疗药物包括糖皮质激素和静脉内输注用丙种球蛋白（intravenous immuneglobulin， IVIG），但有20%～30%的患者对糖皮质激素耐药[2]。氨苯砜（dapsone）是麻风病一线治疗药物，国外从1989年开始用于难治性原发性ITP治疗并取得了一定的成效[3]。近年我们用氨苯砜在门诊治疗了15例对糖皮质激素耐药的成人原发性ITP，现报道如下。 　1 病例与方法 　1.1 病例 　门诊求治的成人原发性ITP患者15例，其中男5例、女10例，平均年龄54.3（40～68）岁，均符合原发性ITP的诊断标准[1]，但经规范的糖皮质激素一线治疗无效或需使用泼尼松ge;20 mg/d才能维持血小板计数在安全水平，病程超过3个月。其中，3例在施行脾脏切除术后使用糖皮质激素治疗仍无效，符合难治性ITP诊断标准[1]；5例曾合用达那唑（danazol）、1例曾合用长春新碱治疗。 　1.2 治疗方法 　氨苯砜口服，剂量为50 mg/d，如治疗8周后患者的血小板计数未ge;30times;109/L或未增加至基线值的2倍，则提高至100 mg/d。继续治疗4周后仍无效，则停药；如有效，则持续治疗至观察终点104周或因患者自身原因而停药。 　1.3 观察指标 　①临床出血症状。要求患者每天自行观察，每1～2周来门诊复诊。②血小板计数。每1～2周检测1次。③血红蛋白值。每1～2周检测1次。④肝、肾功能。每4周检测1次。 　1.4 疗效判定标准 　按文献的疗效判定标准[1]，分为完全反应、有效和无效。①完全反应：治疗后血小板计数ge;100times;109/L且没有出血；②有效：治疗后血小板计数ge;30times;109/L且至少是基础值的2倍，同时没有出血；③无效：治疗后血小板计数＜30times;109/L或血小板计数增加＜基础值的2倍、或有出血。此外，比较氨苯砜治疗前和观察终点的血小板计数和血红蛋白值。 　2 结果 　2.1 疗效 　15例患者的平均治疗时间为54.9（12～104）周。其中，4例患者因在治疗12周后未见疗效而停药；5例患者完成了104周的治疗；另6例患者的用药时间分别为18、22、34、44、52和86周。在11例用药时间＞12周的患者中，1例获完全反应、7例有效，另3例虽在用药1～3周内血小板计数增加、但不能维持，分别于18、22和52周后停药，判为无效。 　2.2 不良反应 　在观察终点，有5例患者的血红蛋白值降低，降低程度为10～30 g/L。其中，2例在治疗12周后停药，再次复诊时见血红蛋白值恢复；另3例还见总胆红素和间接胆红素水平轻度升高，未予特殊处理，但至观察终点停药后复查，血红蛋白值和肝功能均恢复正常。其余患者未见肝功能损害。全部患者均未见肾功能损害，亦未见胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲缺乏）、头痛、皮疹；治疗期间也未发生氨苯砜过敏综合征等严重不良反应。 　3 讨论 　氨苯砜是一种对麻风杆菌繁殖有较强抑制作用的抑菌剂，但因其具有一定的免疫抑制、抗氧化剂和抑制中性粒细胞中自由基产生毒性的作用，故曾在1969年用于过敏性血管炎治疗[4]、1983年用于重型过敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura）治疗[5-6]。1989年以后，氨苯砜又陆续被国外研究者用于治疗经一线治疗无效的成人、儿童、青少年、孕妇和艾滋病毒感染者的难治性ITP[3，7-20]，剂量为每日1次、每次1～2 mg/kg，总有效率为40%～63%。氨苯砜治疗难治性ITP的起效时间自数周至数月不等，多数在2个月内起效，少数在1年内血小板计数达最高。可根据疗效和不良反应逐渐减量至维持剂量，以较长时间地维持疗效。但停药后易复发，再次用药后部分患者仍有效。国内蔡琦等[21]报道的一组25例资料显示，总有效率为44%，其中4例患者的血红蛋白值降低＞10 g/L。 　氨苯砜的不良反应少而轻，耐受性好，可以长期服用，用于儿童、老人、孕妇和艾滋病毒感染者都较安全。氨苯砜治疗的常见不良反应为头痛、恶心和皮疹，少数患者会出现溶血性贫血和肝毒性[2，12]。Meeker等