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特发性大肠穿孔手术护理 　【摘要】 目的 探讨特发性大肠穿孔手术的护理。方法 对10例特发性大肠穿孔的救护进行回顾性分析、总结。结果 10例中8例治愈，2例死亡，死亡率20%，均死于中毒性休克、多脏器衰竭。结论 特发性大肠穿孔起病凶猛、发展迅速，死亡率也高。因此，重视术前的救护，迅速完成抗休克和紧急手术的措施;加强术后生命体征的动态观察和各种引流管及结肠造口的管理，积极预防和处理并发症，对患者的抢救成功和术后顺利康复具有重要意义。 关键词 穿孔 特发性 大肠 护理 特发性大肠穿孔，系指正常肠管在无任何病变（癌、憩室、粘连）或外伤的情况下，突然发生穿孔，继发弥漫性腹膜炎 ［1］ 。好发于老年，临床甚为少见，常误诊。Serpell ［2］ 统计1894～1990年全世界报告64例。特发性大肠穿孔起病凶猛，发展迅速，有文献报道，死亡率为48%。 我院1985～2002年共收治10例，均经手术及病理检查证实。经得力的救治，死亡率为20%，现将救护工作总结如下。 1 临床资料 本组男8例，女2例;年龄34～84岁，平均61岁。发病至就诊时间最短2h，最长3天。既往有习惯性便秘史4例，合并急性阑尾炎2例。本次发病在用力大便后发生5例，无明显诱因5例。腹痛始于右下腹8例，左上腹2例。穿孔后呈弥漫性腹膜炎8例，局限性腹膜炎2例。腹部透视见膈下游离气体4例。10例均行腹穿，9例抽出脓性粪臭味液体，1例腹穿阴性。术前伴中毒性休克3例，术后出现中毒性休克2例，肾功能不全1例。术中所见穿孔部位:盲肠1例，降结肠3例，乙状结肠3例，直肠与乙状结肠交界3例。10例均行手术治疗，单纯性穿孔修补3例，穿孔段切除，行端端吻合1例，病灶肠段切除加近端结肠造口6例。10例组织病理检查未见肿瘤细胞，均呈急性炎症改变。本组死亡2例，死亡率20%，均死于中毒性休克、多脏器衰竭。2例术后出现应激性溃疡大出血，经抢救治愈。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 密切观察病情变化 特别是腹部体征的变化，特发 性大肠穿孔起病凶猛，进展迅速，以腹痛为主要表现，术前诊断甚为困难，确诊率仅10%左右 ［1］ ，辅助检查如B超也不能确诊。注意腹痛的动态变化具有十分重要的意义。病情继续发展可出现恶心呕吐、腹胀、腹痛加剧，很快出现中毒性休克，甚至并发多脏器衰竭。应迅速建立静脉通路，及时补液抗炎、抗休克，纠正酸碱失衡。 2.1.2 立即做好术前各项准备 皮试、备皮、配血等准备，经积极治疗，腹痛无改善、腹穿抽出脓性臭味液体，应尽早手术，以阻止粪便继续进入腹腔。对有休克的病人应在抗休克同时尽早手术。 2.2 术后护理 2.2.1 生命体征及尿量监测 由于病情危重，手术后需15 ～30min监测生命体征1次，直至平稳为止。准确记录每小时尿量，如果每小时尿量gt;30ml ［3］ ，提示休克有改善。 2.2.2 引流管的护理 加强引流的管理，对患者术后经过有重要的影响 ［4］ ，术后放置胃管及腹引管，要准确记录引流液的颜色及量，保持引流管的通畅，避免受压、扭曲及堵塞，同时注意防止感染。胃肠功能恢复后才拔除胃管，避免过早拔除胃管引起腹胀。腹引管放置时间应根据引流液的量而决定，可观察有无肠瘘的发生。本组2例发生肠瘘，腹引管停留时间都超过15天。 　2.3 结肠造口护理 2.3.1 造口观察护理 结肠造口开放前用生理盐水纱布外敷造口，敷料及时更换，防止感染。观察有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等原因致肠段回缩、出血、坏死。 2.3.2 保护腹壁切口 结肠造口一般手术后2～3天开放，开放后取患侧卧位，用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防止流出的粪便污染腹壁切口，导致感染。 2.3.3 正确使用造口袋 保护造口周围皮肤，选择合适的造口袋，袋口对准造口贴紧，袋囊朝下，用有弹性的腰带固定造口袋。当造口袋充满三分之一排泄物时，须及时更换，先用0.5%洗必泰溶液清洁造口周围皮肤，再涂氧化锌软膏，以防皮炎和皮肤糜烂。 2.3.4 预防造口并发症 造口拆线愈合后，每日扩肛1次，防造口狭窄，观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。进食后3～4天未排便，可用气囊导尿管从造口插入不超过10cm进行灌肠，常用的有石蜡油，注意压力不要过大，以防肠道穿孔。也可用四磨汤口服，20ml/次，3次/日，使大便易于排出，也可促进胃肠功能恢复。本组4例手术后早期服四磨汤，效果良好。 2.4 预防和处理并发症 2.4.1 切口感染 结肠穿孔，粪便污染腹腔，增加切口感染机会。应保持切口周围清洁、干燥，特别是结肠造口开放后，更换结肠造口袋时注意防止粪便污染切口。患侧卧位，减少粪便因造口袋不严而流出污染切口。及时更换敷料，发生感染，则开放伤口，彻底清创。本组3例切口感染，经加强换药，切口进行清创，处理后较快愈合。 2.4.2 肠