经右开胸、胸腹两切口治疗58例食管癌体会.doc

经右开胸、胸腹两切口治疗58例食管癌体会 　【摘要】 目的 观察右胸腹两切口、食管- 胃右胸膜顶吻合术治疗中、上段食管癌的近远期疗效,探讨其临床应用价值。方法 对2000年8月至2003年8月间采用右胸腹两切口治疗中、上段食管癌58 例,观察吻合口瘘、吻合口狭窄、切缘情况、淋巴结清扫情况及术后1、3、5年生存率并进行分析。结果 无吻合口瘘，吻合口狭窄5例,无吻合口出血及乳糜胸发生，清扫淋巴结转移率62.1% (36/58) ,无切缘阳性发生。术后1、3、5年生存率分别为94.83% （55 /58) 、68.97% （40 /58) 、48.28% （28/58)。结论 经右开胸、胸腹两切口具有比三切口创伤小，肿瘤切除率高，术野暴露充分,吻合确切可靠,淋巴结清扫彻底,术后并发症发生率降低,不损伤膈肌,对呼吸功能影响小等优点,是目前中、上段食管癌较理想的术式。 【关键词】 食管癌 两切口 食管切除术 众所周知，目前食管癌的手术入路较多,较合理的手术入路可以使原发肿瘤切除彻底,术野暴露充分,吻合确切可靠，便于淋巴结的彻底清扫,较好保证手术安全,减少术后并发症的发生。我们自2000年8月至2003年8月采用右胸腹两切口对58 例中、上段食管癌进行手术治疗,取得较满意效果,现报道如下。 1 材料与方法 1.1 病例资料 本组58 例,男51 例,女7 例,年龄41～76 岁,平均62 岁。肿瘤位于食管中段52 例,食管上段6 例。病变长度4～8 cm。术前均经食管镜活检病理证实。 1.2 手术方法 全组患者均采用右胸后外侧切口加上腹正中切口食管癌切除,食管— 胃右胸膜顶吻合,取上腹正中切口, 消毒、铺巾，进腹游离胃,注意保护胃右及胃网膜右血管,清扫贲门旁,胃左动脉旁及其相关淋巴结。扩大食管裂孔使之能通过4指,可将胃沿扩大后食管裂孔上推提至右胸腔，注意不断胃，以防止开胸探查病变切除困难无退路，关腹。再取左侧卧位,消毒、铺巾,取右胸后外侧切口,第5肋间进胸,先游离癌肿, 切断奇静脉弓,钝锐性交替自下而上游离食管至胸膜顶，下至食管裂孔，离断食管，离断食管前嘱麻醉师撤胃管并通过胃管将胃内气体吸净,以免进腹游离胃时因胃胀气而影响手术操作。清扫上、中、下段食管旁、隆凸下,气管、支气管旁淋巴结,奇静脉弓处。右迷走神经旁、右锁骨下动脉旁淋巴结一并予以清扫,查食管床无活动性出血后用纱布填塞食管床, 在肿瘤上缘5 cm或胸膜顶处用 7#丝线做荷包缝合,切开食管,放置管头吻合器抵钉座,荷包结扎线下0.5 cm剪断或电刀烧断食管并移去病灶,自贲门口塞入吻合器主机,在胸膜顶于胃底最高点后壁行食管- 胃吻合,残端闭合器闭合贲门残端后将胸胃折叠成管状（缩胃）置于食管床,查吻合口确切无钉外露及哆开后将胃底与吻合口上方纵隔胸膜固定3～4 针,下胃管及十二指肠营养管至适当位置,置胸引管后逐层关胸。吻合用美国强生或美国外科吻合器。 1.3 术后病理及分期 58例中56例为鳞状细胞癌,其中高分化癌21例,中分化癌28例,低分化癌7例,余2例中1例为中分化腺癌，另1例为未分化癌。淋巴结转移率为62.1% （36 /58) ,无切缘癌残瘤发生。根据U ICC食管癌TNM分期, Ⅰ期3 例, Ⅱa期19 例, Ⅱb期25 例, Ⅲ期11 例。 2 结 果 全组无手术死亡,围术期一过性心律失常11 例,均为60 岁以上患者，胸胃排空障碍1 例,经对症治疗后好转,胃食管反流较多,症状较重的有12 例,全组无吻合口瘘、吻合口狭窄5 例、无乳糜胸及声音嘶哑发生。全部病例均得到随访,术后1、3、5年生存率分别为94.83%、68.97%、48.28%。 　 3 讨 论 应用经右开胸、胸腹两切口具有比三切口创伤小，肿瘤切除率高，术野暴露充分,吻合确切可靠,淋巴结清扫彻底,术后并发症发生率降低,不损伤膈肌,对呼吸功能影响小等优点,是目前中、上段食管癌较理想的术式。吻合确切可靠,可以实现食管—胃无张力吻合,减少或避免吻合口瘘,吻合口狭窄的发生。由于特殊解剖关系,左开胸时因有主动脉弓阻挡,要想切除弓后病变及足够长度和范围的食管,就必须在主动脉弓上或左胸顶行食管—胃吻合,由于主动脉弓阻挡,给游离弓后肿瘤带来困难、食管—胃吻合暴露欠佳,难以保证吻合确切可靠,万一吻合不满意需加缝也有困难,且吻合后胸胃悬于主动脉弓上,吻合口左右壁张力不等,易致吻合口瘘及术后心肺并发症。若在主动脉弓下或弓后吻合,为多保留弓下食管长度便于吻合,则难免会有切端癌残留。右径胸时,切断奇静脉弓后即可暴露整个胸段食管,游离食管十分方便,向上可游离至胸顶接近颈根部,经腹可以实现胃的充分游离,保证食管—胃无张力吻合,而且吻合后吻合口暴露很好,必要时加缝