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肝脾不及泄泻文献探究 　【摘要】 1、肝与脾克而互用的正常关系。脾的运化健旺有赖于肝的疏泄正常，肝需脾土提供的水谷精微之气的供养，才能保持升发条达之性。脾土健旺，气血有源，肝血充足，肝有所藏则肝性柔和条达，方能助脾运化。如果脾虚气血生化无源或脾不统血，可导致肝血不足，影响肝的正常生理功能。2、肝脾不和泄泻的病因病机及证候特点。病因病机：一是郁怒伤肝，肝气郁结，横乘脾土，运化失常而致泄泻。二是饮食不节，劳倦太过，损伤脾气，脾失健运，土反侮木，肝失疏泄而致泄泻。而痛泻是本证最重要的特征。3、肝脾不和泄泻的治则及方药。治疗原则是抑肝扶脾。代表方剂为痛泻要方。后世医家根据痛泻要方的组方原则，在临证中又衍生出多种治法及方剂。 【关键词】 肝脾不和 泄泻 辨证 治疗 文献研究 泄泻，是指排便次数增多，粪便稀薄，甚至泻出如水样。一般以大便稀薄，时作时止，叫“泄”，大便直下，如水倾注，叫“泻”，但临床上多合称为“泄泻”。导致泄泻的原因很多，简而言之，不外乎外感和内伤两个方面。外感以风寒湿热内犯肠胃较为多见，内伤则有饮食所伤、肝脾不和、脾胃虚弱以及肾阳虚衰等多种因素。中医对泄泻的辨证分型细致入微，治法因证而异。《医学心悟·泄泻》云：“湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有寒湿，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之。”而治疗效果的好坏则取决于辨证的正确与否。为此，笔者参阅历代中医文献，对肝脾不和泄泻从以下三个方面进行了探讨，以期为临床辨证论治提供依据。 肝与脾克而互用的正常关系 从五行生克关系而言，肝属木，脾属土，肝与脾之间存在着相克关系。在木克土的生理状态下，肝与脾维持着一种克而互用、相辅相成的协调平衡关系。 首先，反映在饮食消化、吸收、输布过程中肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响。脾的运化健旺有赖于肝的疏泄正常，《医经精义·上卷》云：“肝属木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄则饮食化。”这种“土得木而达之”的关系是与脾的生理特性分不开的，《读医随笔·卷一》提到：因为“脾主中央湿土，其体淖泽，……其性镇静，……静则易郁，必借木气以疏之，土为万物所归，四气俱备，而求助于水与木尤亟 ，……故脾之用主于动，是木气也。”即脾为阴土，其性壅滞，滞则易郁，必须借助肝木的疏泄条达之性才不致阴凝壅滞，才能维持纳运升降、化气生血的功能。在脾土得助于肝气疏泄的同时，肝也需脾土提供的水谷精微之气的供养，才能保持升发条达之性。《名医方论·卷一》对此作了精辟的论述：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。若中气虚，则九地不升，而木因之郁；阴血少，则木无水润，而肝遂以枯。养葵曰：人知木克土，不知土升木，知言哉!” 其次，肝与脾克而互用的关系，还见于在血的生成、贮藏及运行等方面的协同作用。脾土健旺，生血有源，肝血充足，肝有所藏则肝性柔和条达，方能助脾运化。如果脾虚气血生化无源或脾不统血，血溢脉外，都可导致肝血不足，影响肝的正常生理功能。所以《程杏轩医案》强调：“木虽生于水，……无土之处，则无木生，……培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣。” 综上所述，肝脾两脏既相克又相互为用。在生理状态下，两者以《四圣心源·卷二》所谓的“土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉”的相互依存的方式，参与人体的生命活动，缺一不可。 假如肝脾的协调关系遭到破坏，就会出现《本草述钩元·卷二十二》中描述的病理变化：“脾以风木为用，肝又以湿土为化源，脾气虚则肝之化源病，而风气不达，木还乘土而郁于地藏矣。”中医称为“肝脾不和”，而泄泻是肝脾不和最常见的临床表现之一。肝脾不和泄泻的病因病机及证候特点 肝脾不和泄泻是指肝失疏泄，横逆乘脾，脾气虚弱，运化失常所致的泄泻之证。引发此证的病因病机主要有两个方面。一是郁怒伤肝，肝气郁结，横乘脾土，运化失常而致泄泻。如《类经·卷十三》所云：“木强则侮土，故善泄也。”二是饮食不节，劳倦太过，损伤脾气，脾失健运，土反侮木，肝失疏泄而致泄泻。如《王旭高医案·卷之三》所述：“夫肝胆属木而喜升达，寄根于土。今脾胃为生冷忧思伤其阳和之气，布化运转失职，肝胆无湿润升达之机，郁久而肆其横逆，侮其所胜，脾胃受克。”此外也有医家提出，过酸伤肝，木郁克土或春伤于风，伏邪在内，到夏天脾土当令之时，木土相克的发病机理。如《类经》云：“酸入肝，过于酸则肝气溢。酸从木化，木实则克土，故脾气乃绝。”“春伤于风，木气通于肝胆，即病者乃为外感，若不即病而留连于夏，脾土当令，木邪相侮，变为飧泄也。” 肝脾不和泄泻的辨证要点是：胸胁胀闷，郁怒或情绪紧张时易发作，泻必腹痛，泻后痛减，肠鸣，苔白，脉弦或缓。其中痛泻是本证最重要的特征，《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”关于它的具体表现，《谦斋医学讲稿》是这样描述的