肾移植超急性排斥反应病理学机制及其临床对策.docVIP

肾移植超急性排斥反应病理学机制及其临床对策 　关键词：移植物排斥超急性肾移植 　　摘　要　目的：探讨移植肾超急性排斥(HAR)的病理学机制及其临床对策。方法：回顾性分析64例HAR患者。将切除的移植肾标本行形态学及荧光抗体染色观察；并对HAR的临床表现、治疗结果及再次手术情况等进行了总结。结果：(1)HAR的病理学改变：早期肾间质小血管及肾小球毛细血管内大量红细胞淤滞为主要改变，可发现淤滞的红细胞呈串珠状贴附在血管壁上；(2)临床治疗结果：21例术中立即切除移植肾，42例分别于术后第1～20天切肾，仅1例经对症处理后，移植肾逐渐萎缩未予摘除。15例HAR患者经严格配型、血浆置换及抗淋巴细胞免疫球蛋白(ATG)治疗，在短期内行再次移植，10例获得成功。11例HAR患者，6个月～2年后再行二次移植，仅4例获得成功。结论：(1)据病理学机制推测：红细胞可能参加超急性排斥反应；(2)HAR发生的影响因素：反复输血，多次妊娠，再次移植，服用过人参、西洋参、中药及各种营养剂；(3)HAR的临床分型：可分为Ⅰ型(即刻HAR)，Ⅱ型(延迟HAR)，Ⅲ型(亚HAR)；(4)发生HAR后以近期内(1～17d)再次移植的效果优于传统的6个月～2年后；(5)对策：强调对高敏人群做PRA配型或随机淋巴细胞毒性试验。HAR后再次移植以短期内成功率高。 　　关键词：移植物排斥，超急性　肾移植 　　移植肾超急性排斥(hyperacuterejection,HAR)系一种反应最急剧、后果最严重的排斥反应。国内多位学者报道其发生率约为1％～5％［1～3］。由于HAR一旦发生，只能切除移植肾，给医患带来很大的痛苦，因此人们对HAR进行了一系列研究。如探索先后移植同一供体的两个肾脏来治疗HAR［4］，或利用肾移植受者已存在的动-静脉瘘试验供肾的动脉供血及静脉回流，来观察是否出现HAR，以决定是否放弃肾移植［5］。最近几年来，人们采用术前检测群体反应性抗体(PRA)来筛除高敏患者，并探索应用良好的HLA配型来改善高敏患者的移植效果，但疗效尚不尽如人意［6］。一组报道显示12例PRA为36%～76％的患者经用特异性单克隆抗体HLAⅠ，Ⅱ类抗体分型盘进行HLA配型后，术后7例发生急性排斥反应，1例摘除移植肾［7］。总结目前对HAR的研究情况，可以发现有关HAR发生机制及临床治疗方面的研究较少。为进一步探讨肾移植HAR的病理学发生机制及其临床对策，作者对我院自1978年6月至1998年2月同种异体肾移植1524/1604例次中发生的HAR64例(发生率为4.20%)作了回顾性分析。现报告如下。 　　1　材料和方法 　　1.1　一般资料　本组64例中，男39例，女25例，年龄22～64岁，平均38.8岁。原发病：61例为慢性肾炎、尿毒症，2例为药物性肾病、尿毒症，1例为双肾结石、尿毒症。HAR发生后有26例患者行再次移植，2例行第3次移植。移植前均行透析治疗，血透56例，腹透8例。术前40例接受过输血400～3200ml。25例女性均已婚，并有妊娠史。配型情况：ABO血型相同52例，O供A者5例，O供B者1例，5例血型错配，1例术前未配型。淋巴细胞毒性试验：4例大于10%，其余均在10％以下，其中4例淋巴细胞毒性试验曾多次出现阳性。本组病例均未行混合淋巴细胞培养(MLC)、群体反应抗体(PRA)及血管内皮细胞抗体(VEC)检测。少数患者行组织相容性抗原(HLA)配型，但未据此选择供肾。供肾情况：热缺血时间10min以内59例，10min以上5例，灌注液为HCA液，总灌注量小于750ml，仅1例灌注欠满意，同一供肾的另侧供肾受者肾功能恢复均良好，只有2对接受同一供肾的受者同时发生HAR，考虑可能与ABO血型错配有关。 　　1.2　临床表现　术中立即发生HAR者29例，其主要表现为：肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽；移植肾由饱胀感变为柔软，体积缩小；肾脏搏动消失；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷；泌尿停止；少数出现寒颤、高热。上述情况一般都在移植肾恢复血流后10～45min发生。发生在术后的35例主要表现为：尿量突然锐减甚至无尿；15例出现明显的肉眼血尿并逐渐无尿；12例移植肾区剧烈疼痛；12例出现高热、寒战，血压升高。有2例患者再次移植后出现加速性排斥反应。 　　1.3　标本制备　将切除的移植肾标本分别从皮质、髓质及血管取材。穿刺活检标本体积约1.0～1.2cm3，所有的标本分成两部分：(1)石蜡切片，苏木精-伊红(HE)、三色、磷肟酸-苏木疏染色，用光镜进行组织形态学观察；(2)移植肾穿刺标本在恒低温下切片，厚约4～6μm，用羊抗人IgG，IgM，IgA及C3做荧光抗体染色，用日本Olympus显微镜观察。 　　2　结　果 　　2.1　排