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胃肠道间质瘤探究进展 　【关键词】 胃肠道间质瘤;临床特征;病理学特征;生物学行为 　　胃肠道间质瘤（gas-trointestinal stromal tumor，GIST），是1998年以后确立的发生在胃肠道间叶来源的梭形细胞肿瘤的新病种，一般被误诊为平滑肌肿瘤，称为“平滑肌瘤”或“平滑肌肉瘤”。本文结合文献对临床病理学特征、诊断、鉴别诊断及生物学行为等进行探讨。 　　1 名称的由来 　　1983年，Mazur等在研究胃的“平滑肌肿瘤”时发现，大多数肿瘤缺乏平滑肌细胞或雪旺细胞超微结构和免疫表型特征，故作者采用“间质瘤”（stromal tumor）来命名这些难以明确分化方向的肿瘤，即GIST ［1］ 。1998年，Hirota等发现GIST中存在c-kit基因功能获得性突变，导致KIT蛋白（CDll7）过度表达 ［2］ 。进一步研究发现真正平滑肌肿瘤和雪旺瘤无c-kit基因突变和KIT蛋白表达。因此，GIST是一种不同于胃肠道的其它间叶源性肿瘤（gastrointestinal mesenchymal tumor，GIMT）。并澄清了两者的关系。GIMT除包括GIST外，还包括平滑肌瘤和肉瘤、雪旺瘤、神经纤维瘤、颗粒细胞瘤、脂肪瘤、球瘤、Kaposi肉瘤和血管肉瘤等。 　　目前定义GIST是一种免疫表型上表达KIT蛋白（CDll7）、遗传学上存在频发性c-kit基因突变、组织学上主要以梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征的胃肠道间叶源性肿瘤。 　　2 发病率与临床特征 　　依据美国的统计资料，GIST占胃恶性肿瘤的 2.2%，小肠恶性肿瘤的13.9%和结、直肠恶性肿瘤的0.1% ［3］ 。美国对每年临床上确诊为GIST新病例从原来估计为300～500例/年已修正为可能达5000～6000例/年 ［4］ 。依据Miettinen资料，过去诊断为胃、小肠和结直肠的平滑肌肿瘤（包括平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和平滑肌母细胞瘤）实际上绝大多数为GIST。 　　男女发病率几乎相等或肿瘤略多见于男性，55～65岁为发病高峰年龄，40岁以下少见。整个消化道均可发生GIST，最常见于胃（60%～70%），以下依次为小肠（20%～30%），结直肠和食管 ［5］ 。偶尔，也可发生于腹腔软组织（网膜、肠系膜）和腹膜后，称为胃肠道外间质瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST） ［6］ 。诊断EGIST时，肿瘤可邻近胃和肠，但必须能完全分开。肿瘤位于网膜和肠系膜者多于腹膜后者。如果肿瘤小，通常无症状。常在体检、X线、胃镜检查或在其它手术时偶尔发现。肿瘤大，可出现症状，通常为非特异性，与部位有关。位于食管者可有吞咽困难;位于胃者可有不适、上消化道溃疡和出血;位于肠道者可有腹痛、腹块、梗阻、便血或穿孔等。恶性肿瘤可有体重减轻、发热、偶尔腹腔播散和肝转移症状。 　　3 病理学特征与诊断 　　3.1 大体形态 肿瘤大小不一，相差悬殊，肿瘤境界清楚，但无包膜，大多位于肌壁间，少数位于浆膜层和附于胃肠外表面或黏膜下。肿瘤偶尔向腔内突起呈息肉状。良性的肿瘤通常lt;2cm，结节状，质坚实，切面灰白色，均匀一致。恶性肿瘤通常gt;5cm，常浸润周围组织或粘连，黏膜溃疡形成，质地柔软，切面灰白，灰红或暗褐色，可见出血、坏死和囊性变。 　　3.2 组织形态 肿瘤主要由梭形和上皮样瘤细胞呈束状和弥漫性排列而成。瘤细胞呈梭形、圆形或多边形，胞浆淡嗜伊红色或较透明，细胞边界不清。细胞核卵圆形或短梭形，染色质细致，核仁小或不明显。核分裂像多少不一，差异很大，与肿瘤生物学行为有关。瘤细胞一般较丰富，大多轻、中度异型，偶可多形性，但很少高度异型。有时，梭形细胞核的两端有明显空泡，尤其在胃。上皮样细胞的胞浆可透明，核可偏于一侧，呈印戒样，这样印戒样细胞在消化道各个部位均可出现，需注意不要误认为印戒细胞癌。 　　癌细胞通常排列呈束状或弥漫片状。有时可排列成栅栏状、漩涡状、小巢状、花瓣样或假菊形团样、器官样（副神经节瘤样或类癌样）、血管外皮瘤样和围绕血管呈簇状生长。瘤细胞之间含有数量不等胶原纤维，少数病例有较明显粘液样间质。间质内有较丰富薄壁血管，可有出血、囊性变和坏死。 　　3.3 免疫组织化学 GIST定义为KIT（CDll7）阳性肿瘤，典型的阳性反应为整个肿瘤的瘤细胞胞浆内弥漫强阳性，有时在上皮样细胞中阳性反应稍弱。GIST还可不同程度表达CD34、SMA、S-100蛋白、MSA。从理论上讲所有GIST都表达CDll7，实际上部分GIST缺乏c-kit突变和（或）KIT过度表达，这部分GIST具有PDGFRA的突变。最近研究表明，免疫表型上还表达巢蛋白（nestin）以及功能未知