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胸椎间盘突出症手术治疗进展 　【关键词】 胸椎间盘突出 　　胸椎间盘突出症在临床上比较少见，其发病率每年不足百万分之一〔1〕，在所有椎间盘突出症中约占025%~075％〔2〕，近年来，随着对本病成像认识的不断深入及其影像学诊断技术的不断发展，尤其是磁共振（MRl）检查应用的日益广泛，目前对于本病的诊断率临床报道有逐渐增高的趋势〔3〕。 胸椎间盘突出的临床表现较为复杂而且缺乏特异性，临床上较容易发生误诊和漏诊。Eleraky等〔4〕报道3例胸椎间盘突出症的患者其临床表现与心血管疾病相混淆，在临床上需要认真鉴别诊断。一旦发病，脊髓压迫症状多呈进行性发展，而且多伴有马尾神经损害，故致残率相对较高，诊断一经确立，多需要手术治疗〔5〕。而且手术本身存在很大的难度和风险。目前对于该病的诊断已经得到了长足的进步，在该病的治疗上国内外研究也相对较多，鉴于胸段脊髓特有的解剖学特点，该节段的手术风险相对较大，因此，选择合适的手术入路尽可能减少对脊髓及神经根的牵拉刺激格外重要。现在将其在手术治疗方面的进展作一个综述如下。 1 后路椎板切除减压胸椎间盘切除术 后路椎板切除术诞生于20世纪30年代，手术方法相对简单，只是去除病变节段的椎板，给脊髓更大的后方空间。这种方法可以使胸段脊髓向后退让，减轻脊髓压迫症状。虽然最早有人采用单纯的椎板切除来治疗本病，但是由于这种手术方法未能去除脊髓压迫的直接病因，因为脊髓两侧韧带的相对固定，所以脊髓向后移动的范围不会太大，加之胸段脊髓向后方退让的余地不大，术后效果不理想。后来有作者对此方法进行了一定的改良，试图从后路行胸椎间盘切除，切除椎板后向一侧牵拉脊髓和神经根，从后方暴露出突出的椎间盘，将其切除。但是这种方法在术中必须通过对脊髓的牵拉才能使椎间盘切除得以实施和完成，突出的椎间盘本身就可以导致病变节段椎管更加狭窄，这样的牵拉暴露常常导致脊髓压迫损害症状的进一步加重。Patterson等〔6〕报道临床上观察了40例患者采用后路椎板切除同时行椎间盘摘除术，术后有其中的14例患者出现了医源性截瘫，因此该术式被公认为具有高度的危险性，临床上很少将其作为主要的胸椎间盘突出髓核摘除术术式〔7〕。目前此方法已经趋于淘汰。 2 侧后方入路胸椎间盘切除术 该术式切除的范围包括与突出椎间盘同序数及高一序数的一段肋骨，横突、下一椎体的椎弓根以及根据需要行半椎板切除，即敞开椎管的侧后壁进行减压，尤其适用于外侧型突出的椎间盘。但是对于中央型或者旁中央型的椎间盘来说，要行椎间盘切除也同样存在牵拉干扰脊髓的风险，临床上应该慎重。刘兴炎等〔8〕报道8例偏左、右侧胸椎椎间盘突出患者采用后外侧入路切除一侧椎板、关节突与椎弓根显露突出节段的硬膜囊，术后临床效果满意，临床症状基本消失。李少华等〔9〕临床报道25例胸椎间盘突出患者采用侧后方入路摘除致压物，术后随访1~8 a，手术优良率高达834％。此方法在治疗硬化性椎间盘突出上疗效基本满意，吴德升等〔10〕通过对13例合并有椎间盘钙化、骨化或者骨赘形成等硬性椎间盘突出的患者行后外侧入路手术切除突出的椎间盘，术后有8例结果优良，结果较差的仅2例，临床效果基本满意。有作者认为后外侧入路是目前使用较为广泛的一种手术方式。 3 侧前方入路胸椎间盘切除术 该手术入路一般包括经胸腔和经胸膜外两种方法。其中，经胸腔入路最早是在1958年由Crafoord报道，其经胸腔通过椎体后缘开窗减压并切除胸椎间盘。其优点在于术野开阔，清楚，操作方便，对于脊髓无牵拉，尤其是切除中央型突出的椎间盘及存在钙化、骨化的时候优点更加突出。经胸膜外显露方法是由Otani等〔11〕于1988年提出并推广的。经典的开胸或者胸膜外两种术式的切除范围基本相同，即均需要切除比突出椎间盘高一序列的肋骨（包括肋椎关节），下位椎弓根的上半部分，上下椎体的后部，软骨板及间盘。近年来，有人对此种方法进行了一些改进，即暴露好椎体侧后方后不切除椎弓根，而是首先用长把骨刀在椎体后方1／3处开一骨槽（切除相应的椎间盘、软骨终板及其上一椎体的后下缘和下一椎体的后上缘），深度达到椎管的对侧壁，再沿此槽用骨刀逐层后方切削，直至椎管前壁完全敞开，使硬膜囊外露，脊髓压迫解除。该术式目前在临床上应用最为广泛。但是临床上有作者认为其手术创伤大，干扰心肺功能，局部解剖复杂，手术难度大，术后并发症较多。尤其是T10~L1部位的椎间盘突出，因为有膈肌阻挡，显露差而采用胸腹联合切口，切断膈肌附着点，显露椎体上下缘开窗后才能显露椎间盘。此处恰是肋骨头的附着点，必然切除肋骨及肋骨头。椎体后下缘有肋间动静脉通过，上椎体外侧下缘有脊神经前支通过，一旦损伤，对脊髓血供及腹壁肌肉功能不利。胸膜外入路解剖显露较小，而且不需要闭式引流，具有一定的优越性。同时，前路手术并发症较多，如肋间动静脉损