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胸腔积液鉴别诊断及治疗 　 作者：张雄基 裴君华 张明子 杨立明 金圣女 朴永日 李延梅 【关键词】 胸腔积液 鉴别诊断 治疗 　　胸腔积液是常见的疾病。近年来经常遇到胸腔积液患者涉及外科、心血管内科、消化内科、肾病科、血液科（如一例遗传性凝血因子V缺乏症，一种极少见的常染色体隐性遗传性疾病，曾患胸膜炎、胸腔积液）、传染科、儿科、急诊科疾病，尤其是器官移植（如曾有肝肾联合移植，术后发生胸腔积液病例报道），胸腔积液常常见到的，病情复杂、危重，在急诊范围，病人可有呼吸困难、咳嗽，需运用基本检查法［1］，采用正规查体与运用影像学方法等，需及时恰当地治疗。对于病人应用先进医疗手段［2］，本文结合实例与文献总结这方面的诊断和治疗经验。 　　1 病案举例 　　1.1 病例1男，4岁，因发热,胸痛1周于20060717入院。患儿1周前“受凉”后开始发热，并出现胸痛，位于左侧胸部，性质自述不清，因发热、疼痛而烦躁，于当地医院住院诊断为“肺炎”，静脉滴注“菌必治、红霉素”5 d（具体用药剂量不详）后，未见缓解，为求进一步诊治而来我院。门诊经肺CT检查，诊断为“左侧胸腔积液”，收入我院。病程中无头晕、心悸、腹痛、腹泻，二便如常。查体：气管居中。左胸下部肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听诊左肺下部呼吸音消失，左肺中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可闻及少量湿啰音。 　　1.1.1 病例特点① 4岁幼童，起病急，病程短。②以发热、胸痛1周为主要临床症状。③既往否认结核、肝炎接触史及病史，按计划免疫接种。④专科情况：气管居中。左下部肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听诊左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可闻及少量湿啰音。⑤辅助检查：肺CT（吉林大学第一医院 2006-7-16）报：左肺炎症，左侧胸腔积液并左下肺部分不张。 　　1.1.2 诊断及鉴别诊断①支原体肺炎致胸腔积液：患儿起病急，病程短，以发热、胸痛为主要临床表现，全身反应较重，而无明显咳嗽、咳痰，胸片示：左下肺透光度降低，肋膈角见少量胸腔积液，提示支原体肺炎的可能性大。②细菌性肺炎致胸腔积液，该患者起病急，病程短，因发热、胸痛1周入院，患儿已在当地医院用“菌必治”治疗5日，仍未缓解，胸片见左下肺透光度降低，左侧肋膈角处少量胸腔积液，但无肺叶大片密度增浓影，患儿病程中无咳嗽、咳痰，考虑本病的可能性小。③结核性胸腔积液：该患者无结核病史，无低热、盗汗等结核中毒症状，胸片未见条索状、点片状密度增浓影，本病的可能性小。暂给予抗炎、对症支持治疗。 　　1.1.3 临床诊断肺炎支原体肺炎，左侧胸腔积液。 　　诊断依据：4岁幼童，起病急，病程短。发热,胸痛为主要临床症状。气管居中。左胸下部肋间隙略饱满，左侧呼吸运动度略减弱。触诊左侧触觉语颤减弱，叩诊左下肺呈浊音，听诊左肺下部呼吸音消失，左中部呼吸音增粗。右肺呼吸音增粗。肺左中部及右下部可闻及少量湿啰音。胸片（吉林大学第一医院 2006-07-17）报：左下肺透光度降低，左侧肋膈角处见少量胸腔积液。血常规（2006－07－18）：WBC：12.4×109/L, MO：1.4×109/L，MO%：11.2%。肝功能（2006－07－18）：ALB：30.9 g/L, GLB：34.1 g/L。 　　　1.1.4 治疗原则及结果抗支原体感染、预防细菌感染、对症支持治疗。入院后经治疗，患者症状及病理体征消失，病情稳定出院。 　　1.2 病例2男，21岁，左侧胸痛1个月，伴发热、盗汗15 d入院。该患者缘于1个月前无明显诱因出现左侧胸痛，疼痛为钝痛，吸气末加重，未在意，15 d前出现发热、盗汗，发热多在午后，体温38～39℃，自服“扑热息痛”后缓解，此后夜间盗汗。在绿园区医院拍胸片，诊断为：“左侧胸腔积液”。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左侧胸腔积液”收入院。病程中无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠差，二便如常，发病的一个月体重减轻约2 kg。气管右偏，左侧胸廓饱满，左侧肋间隙较右侧肋间隙宽，左侧呼吸运动较右侧弱，左侧触觉语颤减弱，叩诊左侧呈实音，右肺呈清音，听诊左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。胸片：左侧中等量积液。 　　1.2.1 诊断及鉴别诊断①结核性胸膜炎致胸腔积液：该患者年轻，有低热，盗汗等典型结核中毒症状，考虑此病可能性大。②胸膜间皮瘤所致胸腔积液：胸膜间皮瘤以“胸痛、血性胸腔积液”为主要症状，该患者虽有胸痛及胸腔积液，但考虑年龄及低热、盗汗等病史，本病可能性不大，但尚不能排除此病。③肺癌致胸腔积液：该患者病史及辅助检查不支持本病，暂可排除。 　　1.2.2 临床诊断左侧胸腔积液（结核可能性大）。诊断依据