脑瘫痉挛性马蹄足行胫神经分支切断疗效.docVIP

脑瘫痉挛性马蹄足行胫神经分支切断疗效 　【关键词】 痉挛；马蹄足；胫神经；分支；切断术 　　　　0引言 　　我院自1987~2000年共对脑瘫痉挛性马蹄足行胫神经分支切断21例，根据术前检查确定不同的胫神经切断，取得了理想的效果，现报告如下. 　　1临床资料 　　1.1一般资料 　　男性16例, 女性5例, 年龄4~12(平均6.5)岁. 单侧（是指行走时单侧足跟不能着地，截瘫不对称，另一侧能着地）6例，其中右侧4例，左侧2例， 4例行胫神经腓肠肌分支切断，2例行胫神经比目鱼肌分支切断；双侧（是指行走时双侧足跟不能着地）15例，13例双侧行胫神经腓肠肌分支切断. 2例一侧行胫神经腓肠肌分支切断，另一侧行胫神经比目鱼肌分支切断. 　　1.2病例选择及要切断胫神经分支的确定单纯脑瘫痉挛性马蹄足，行走时足跟不能着地，不合并内、外翻畸形，持续被动背屈踝关节，阵挛逐渐减弱，踝关节能背屈可达0度者；在膝关节屈曲位和伸直位分别检查踝阵挛强度，如在伸直位增强，屈曲位减弱，则主要是腓肠肌痉挛，确定切断腓肠肌分支. 在屈、伸位均阵挛强，则阵挛主要是比目鱼肌，确定切断比目鱼肌分支. 如果在屈、伸位均阵挛强，且在膝关节伸直位持续被动背屈踝关节不能达0度位者，则行跟腱延长术（本组不包括此类患者）. 　　1.3手术方法胫神经分支切断术 　　沿横纹作横切口或在横纹中点向下作纵切口，长约5~6 cm,切开深筋膜分离疏松组织，显露胫神经及其分支，第一支为皮肤支，不处理. 在下面有两个分支，一支在内侧进入腓肠肌内侧头，另一支在外侧进入腓肠肌外侧头. 在上述两支以下，从胫神经的后面出现一分支，并分叉去支配比目鱼肌，再往远处胫神经在比目鱼肌的深部，又分出一支进入到比目鱼肌的内侧头. 根据术前检查确定要切断的胫神经分支，用钳夹见该支支配的肌肉收缩，证实无误后自分出部切断，夹住远断端并缠绕钳子一周提起，分离神经周围肌肉至出现细小分支，在无法分离时牵拉拔除. 逐层缝合切口. 　　1.4术后处理行胫神经分支切断术后只行敷料包扎，不需要外固定. 疼痛缓减后即开始主动和被动背屈踝关节，切口愈合后开始下地行走，夜间佩戴自做矫形靴将踝关节固定在0度位1 a以上. 坚持每天早、晚做被动背屈各一遍，以牵张小腿三头肌，防止挛缩，每遍50次，坚持至骨骼发育停止. 　　2评定标准 　　在20度斜坡路面上行足跟能着地的为优，10度斜坡路面上行足跟能着地的为良，水平路面上行足跟能着地的为可，水平路面上行足跟不能着地的为差. 　　3随访结果 　　胫神经腓肠肌分支切断术 共19例32侧，优5例8侧，良9例17侧，优良率达（侧）78.12％. 可3例5侧，差2例2侧. 差的2例1例为双侧性的，另一侧是比目鱼肌分支切断亦4 a后复发，改行跟腱延长术，术后行3 a随访均为良. 1例单侧性的，6 a后复发，改行三关节融合术. 胫神经比目鱼肌分支切断术共4例（其中2例的另一侧行胫神经的腓肠肌分支切断，故在前面已计）4侧，良1例1侧，可1例1侧（为双侧，另一侧原行腓肠肌分支切断），差2例2侧 （其中1例为双侧）， 1例4 a复发（另一侧原行腓肠肌分支切断4 a复发），1例5 a复发，均改行改行跟腱延长术，术后行3 a随访均为良. 总优良率（侧）75％，总有效率（侧）88.89％，总复发3例(其中1例为双侧复发)4侧，总复发率（侧）11.11％. 无一例跟行足出现. 　　　4讨论 　　大恼性瘫痪并不是真正的瘫痪，而是受累的肌肉正常的牵张反射表现扩大，当病人要完成某一动作时，要完成动作的肌肉收缩时，能引起对抗肌肉的同时收缩，由于肢体各组肌肉原来的肌力不相等，一旦各自收缩时就会产生畸形. 痉挛性马蹄畸形就是能使踝关节背屈和跖屈的前后两组对抗肌同时收缩，由于小腿三头肌的肌力较背屈的肌力强而产生的足下垂畸形. 手术治疗是纠正畸形，调整这种肌力的不平衡，改进功能，而并不是完全消除肌肉的痉挛恢复正常. 本畸形术式多样，腓肠肌延长或缩移，肌腱转移，关节固定，脊神经后根切断，跟腱延长，胫神经分支切断等. 除胫神经分支切断术能使失神经支配的肌肉痉挛消失外，其它手术后患肢肌肉的痉挛仍然存在. 除关节固定手术外，在夜间休息位足是下垂的，由于骨骼的生长与肌肉的生长的速度不同，久之可使小腿三头肌短缩，痉挛性马蹄足可以复发. 胫神经分支切断术后所支配肌肉无收缩功能. 文献［1］指出：虽然手术后2~3 a内效果可能是好的，但每当5 a或更久，神经会再生，或其它肌肉替代原来肌肉的作用，就会导致畸形复发. 无论是神经单纯切断或切除一段，或甚至将神经从肌肉拔除，都有可能复发. 曾有人［2］介绍治疗下垂畸形的三钟手术：胫神经分支切断术，26％的畸形复发. 腓肠肌起点二头向下移位术，下垂畸形复发为16％及腓肠肌腱膜腱延长447例，复发率为4％. 文献