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脑神经外科临床药师临床实践及案例分析 　　摘要：目的：探讨脑神经外科临床药师参与临床药物治疗的方法和体会。方法：对临床药师参与药物治疗的7 例典型案例进行分析。结果：临床药师参与临床药物治疗可协助医师制订个体给药方案，促进合理用药。结论：临床药师需掌握必要的医学、药学理论知识和良好的沟通技巧，在实践中培养临床思维能力，这样才能协助医师为患者提供高质量的药学服务。 　　关键词：脑神经外科；临床药师；临床实践；案例分析 　　为科学、规范医疗机构药事管理工作，保证群众用药安全、有效、经济，卫生部、中医药管理局于2002 年1 月21 日联合下发了《医疗机构药事管理暂行规定》。其中提出，要逐步建立临床药师制。新出台的《医疗机构药事管理暂行规定》明确提出，药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。贵阳医学院附属医院是一所三级甲等综合性医院，现有1 名专职临床药师定点在脑神经外科开展临床药学工作。现将临床药师参与临床药物治疗的7例典型案例进行如下介绍和分析。 　　1、工作方法 　　临床药师每天参加临床科室的交班、查房、会诊及病历讨论和医师一起查看患者的病情变化，对患者的临时医嘱和长期医嘱进行审核和调整，对患者可能出现的药品不良反应(ADR)及其所用药物的相互作用进行逐个讨论。协助医师为特殊患者(肝肾功能不全、老年人、婴幼儿、糖尿病患者，孕妇及抗生素治疗无效的患者)制订个体给药方案，为医师、护士、患者及家属提供药物信息和用药咨询[1]。 　　2、典型案例 　　2.1 根据抗生素特性选用抗菌药物 　　某患儿，1 岁零10 个月，因脑外伤入院，手术后长期存在脑脊液漏，体温多在38.6 ℃。用药情况：使用青霉素12 d 后改用氨曲南0.3 g ivgtt，bid。临床药师分析与建议：氨曲南抗菌谱较窄，仅对需氧革兰阴性菌具抗菌作用，神经外科常见的细菌感染主要为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌为主，其次为革兰阴性杆菌;脑脊液漏常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌[2]，在正常脑膜条件下，大多数抗菌药物不能通过血脑屏障，故建议停用氨曲南，使用头孢呋辛2 g ivgtt，bid，在经验性治疗同时做脑脊液培养与药敏试验，根据试验结果再选用抗菌药物;头孢呋辛作用特点是脂溶性强，在脑膜炎患者的脑脊液中可达到治疗浓度，其抗菌谱覆盖了革兰阳性和阴性菌。治疗4 d 后，患者体温趋于正常，1 周后脑脊液正常。 　　某患者，男性，31 岁，因突发意识障碍伴头痛3 d 于2009 年6 月3 日急诊入院，诊断：额部、侧脑室前角脑出血并破入脑室;蛛网膜下腔出血。治疗：开颅动脉瘤夹闭术、脑室外引流术、脑室腹腔分流术，术后患者体温持续升高至38 ℃左右。用药情况：头孢呋辛2.0 g ivgtt，q12 h;15 d 后改用头孢他啶2.0 givgtt，q12 h;18 d 后改用亚胺培南0.5 g ivgtt，q12 h;20 d 后改用莫西沙星0.4 g po，qd;4 d 后加用氟康唑100 mL ivgtt，qd;1 周后使用庆大霉素8 000 u，地塞米松1 mg鞘内注射;2 d 后改用阿米卡星20 mg，地塞米松1 mg鞘内注射。临床药师分析与建议：临床药师发现该患者在进行鞘内注射时体温下降，停鞘内注射时，体温升高，因此考虑还存在颅内感染，建议复查血常规、脑脊液培养，经验性选用能突破血脑屏障的药物头孢曲松钠2.0 g ivgtt，q12 h;考虑到厌氧菌引起的颅内感染，脑脊液培养大多阴性于是加用抗厌氧菌药物甲硝唑0.5 g ivgtt，bid，待脑脊液培养结果出来，根据药敏试验结果重新选用抗生素;另外考虑细菌内毒素也可引起发热，故加用中药注射剂血必净50 mL ivgtt，bid。3 d 后，患者体温下降至36.6 ℃，脑脊液培养结果为：培养48 h 无菌生长。 　　2.2 根据细菌种类联合用药 　　某患者，女性，60 岁，体质量50 kg，诊断：脑梗塞;医院获得性肺炎。痰培养结果为铜绿假单胞菌，药敏试验结果为全耐药，曾先后使用过亚胺培南、万古霉素，但疗效欠佳。相关检查：白细胞计数9.49 g·L-1，中性粒细胞绝对值6.99 g·L-1，体温38 ℃左右。听取医师介绍病情及用药过程后，临床药师详细查阅病历并了解患者综合情况后，提出建议如下：阿米卡星0.3 g ivgtt，bid，头孢他啶2 g ivgtt，tid，2 药间隔2 h 输注，同时监测肾功能、听力。用药2 d 后2 次痰涂片找到霉菌和菌丝，建议加用抗真菌药米卡芬净50 mg ivgtt，qd。分析：头孢他啶对革兰阴性杆菌作用强，明显超过第1 代和第2 代头孢菌素。与阿米卡星联用有协同抗菌作用，但也可加重肾损害，且2