表1-6医疗机构设置.docVIP

220381--WJ-XK-001子项1 批准文号：公卫准字（ ）第 号 医疗机构设置申请书 设置单位（人）： 组建负责人： 地 址： 申请日期 年 月 日 附件1 医疗机构设置申请书 被申请机关：公主岭市卫生和计划生育局 设置单位（人）： 地址： 邮 编： 法定代表人： 联系电话： 联系人： 联系电话： 申 请 核 定 项 目 类 别: 名 称: 选 址: 所有制形式: 经营性质: 床位（牙椅）: 服务对象: 诊疗科目: 投资总额 其 他: 提交文件目录： 1．设置医疗机构申请书；（ ） 2．设置可行性研究报告；（ ） 3．医疗机构分类申请表；（ ） 4．设置申请人资信证明；（ ） 5．医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表；（ ） 6．选址报告、建筑设计平面图、选址平面图；（ ） 7．卫生行政部门规定需提交的其他材料；（ ） 设置单位（人）： （签字、章） 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 1．被申请机关：填写设置审批机关； 2．设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3．地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4．类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5．名称：填写申请的医疗机构名称； 6．选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7．所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a．全民 b．集体 c．私人 d．中外合资（合作）e．其他； 8．经营性质：填写政府举办非营利性．非政府办非营利性．营利性； 9．床位(牙椅)：填写拟建床位数．牙椅数以及观察床位数； 10．服务对象：（只能填报一个）a．社会 b．内部 ； 11．诊疗科目：完整填写申请的一级．二级科目； 12．需提交文件目录：在（ ）内打√号 附件2： 医疗机构设置可行性研究报告 申请单位（人） ： 组建负责人（人） ： 申请设置医疗机构名称： 设置地址： 申请单位或个人基本情况 申请单位 名称： 申请个人 姓名： 性别 男 女 地址： 出生年月： 毕业院校： 法定代表人： 专业： 职称： 身份证号： 身份证号： 拟设医疗机构所在地社会及卫生．流行病学调查 所在地区的人口．经济和社会发展等概况： 所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率： 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求： 拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析： 拟设医疗机构的组织结构（包括管理部门．临床科室和医技辅助科室）： 注：申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。 拟设医疗机构简况 基本概况 拟用名称 具体地址 诊疗科目 服务任务 服务时间 服务区域 半径（米） 区域内其它医疗机构 床位编制 床（ ）张 牙椅（ ）台 服务功能：□医疗 □预防 □保健 □康复 □社区 □科研 □其他 服务方式：□门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 人员配备 姓名 职务 职称 仪器制备 名 称 数 量 名 称 数 量 条件设施 通讯方式 固定电话： 消防 设施 设备