第九章：复杂宽QRS心动过速心电图解析.ppt

主要内容 宽QRS心动过速和心电图诊断要点 鉴别诊断和易误诊的病例分析 复杂宽QRS心动过速分析中应注意问题 宽QRS心动过速的分类（机制） 室性心动过速（70％－80％） 室上性心动过速伴差传、束支及室内阻滞（15%-20%） 预激性心动过速（1%-5%） 心电图鉴别诊断要点 1.P与QRS的关系（难） 房室分离、夺获、室性融合波 房室文氏（20%） 室房1:1（30%） 2.QRS分析 QRS时间 0.16s QRS电轴 － 无人区 QRS波形 V1－V6：同向性 RS型，RS时间（流程图1） V1－V6：特征 V4－V6呈rS或V2－V6其 一呈QR（流程图2） 实例分析 心电图诊断难点： 1.P波重在快速宽大畸形的QRS-T中 ——不易明确P及QRS的关系 2. 窦律下QRS波形、电轴、时间明显异常 （心梗、心肌炎、心肌病，心室肥大及药物、电解质致非特异性QRS增宽） ——影响QRS时间、电轴、波形的鉴别意义 3.波形重叠（F与QRS）、“融合”（巨R波）和伪差 ——宽QRS心动过速伪像 4.室上性与室性并存（房扑、房速、束支阻滞、预激与室速） ——易漏诊和误诊 易误诊实例解析 宽QRS心动过速分析中应注意的问题 1. 在熟练掌握鉴别要点的同时，必须认识到任何指标都有“例外”，应综合分析。避免将有意义的指标变为误诊的“陷阱”。 2.加强对宽QRS心动过速复杂性的认识 ① 原有的QRS异常会影响宽QRS时间、电轴、波形的鉴别意义。 ② VT可与AF、AT、AVNRT、BBB、WPW等并存，易造成漏诊和误诊。 ③ 预激性心动过速和VT有相似的QRS特征，同时又包括多种类型。 3. 注意排除干扰（动态）、房室波重叠、QRS-T“融合”（巨R波）造成的伪宽QRS的假象。 4.心电图描记必须做12导联＋有助分析的长描记录（II或V1），必要加做食道导联 ① 12导联：肢（电轴）＋胸（波形）→结合（时间、排伪、发现P） ② 长描：明确房室关系 ③ 食道导联：明确P（F）波 － VT与SVT的鉴别，并存的诊断及AF2:1传导伴BBB、伴WPW及A-AVRT的鉴别 5.重视对照（动态）分析，有助鉴别诊断 ① 发作前（终止后）窦性心电图（BBB、WPW、QRS异常、早搏形态） ② 用药后动态变化（室率减慢易明确P与QRS关系） 6.结合病史和临床，有助心电图分析 ① 轻年，无心脏病史，反复发作者多为SVT ② 老年，有心脏病，特别MI，有血流动力学改变（阿斯综合征），应首相想到VT 最后应指出 对一时难以鉴别者，应选用对VT和SVT抑制旁路都有效的药物（如普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮等），对血流动力学障碍者应尽快复律 图A 男患64岁，心动过速史10年，因心动过速来院描记心电图，示宽QRS心动过速 例11 图B 为患者平时心电图，示WPW综合征，提示A为A-AVRT 图C 用心律平后示房扑，证实A为房扑径旁路2：1下传 预激合并右束支阻滞、室速（男，80岁） 例12 * * 长II导联示房室分离； QRS波形：V1呈R，V6呈QS；V2-3 RS＞100ms； 男患 55岁，高血压5年，阵发性心动过速10年 图A 心动过速发作心电图（LBBB)，误认为房室分离（VT） 例1 图B 心律平转复窦性心律（LBBB）。对照心动过速（V2）→AVNRT 图C 终止前，P′呈1:3交替重叠于QRS初始和终末，示AVNRT逆传双径路（快者呈4:1阻滞） 男患 28岁，阵发心动过速3年 图A 误认为AVRT（V1长描） 例2 图B 下食道电极出现室房传导文氏→排除AVRT，示VT。 食道导联示室房逆传双径路（梯型图） 图A 因心动过速在单位医院用心律平无效来院描记ECG， V1-V6波形误认为VT 例3 图B 为用心律平前ECG示AVNRT，对照B可明确A图为AVNRT伴非特异性QRS增宽 图B 房室分离明确VT 图A QRS分裂易误认AT 例4 图C 利多卡因终止后示AMI 图A 心肌炎 QRS＝0.24s 误诊VT 例5 图B 电复律后 窦律宽QR