1、临床诊断思维之“三五一实”.pptVIP

临床诊断思维之“三五一实” 前 言 疾病的诊断是个复杂的过程，由多方面的因素所决定。要收集各方面的材料，包括病史、发病过程、临床表现、各种阳性、阴性体征、必要的实验室检查结果等。 因为存在着“同病异症”、“异病同症”的情况，临床表现具有多样性和矛盾性，必需去粗取精，去伪存真，才能作出正确的诊断，否则易误诊。 前 言 翁心植教授曾说：光学习不思考是没有用的，学习是纵向的，思考是横向的，当医生要多学习，勤实践，善思考。 钢筋水泥石头沙子与垃圾的区别就是结构组合不同。 “三五”之“第一五” 第一个五：“五指理论”是诊断思维的主线。 1、拇指：全面详细规范的问诊，是诊断的基础，寻找线所解释现象，逻辑推理，缩小目标，最后指向目标。 2、食指：是全面细致并有医学思维指导的查体，是对问诊线索的印证。望、触、扣、听一个都不能少，寻序而行。 “三五”之“第一五” 3、中指：是指常规检查，血尿便、心电图、X线、生化等。常规检查能避免低级错误和常见错误。 4、无名指：特殊检查。核磁CT脑电及特殊化验。 5、小拇指：有创的侵入的检查。 “三五”之“第二五” 第二个五：问诊五个方面。 1、发病情况：时间、地点、诱因、发病急缓。（1）发病地点：厕所突然猝死的两凶手；主动脉夹层和肺栓塞。（2）时间诱因（推车顶腹部腹痛三天）。 2、主要症状特点：症状早期出现的部位，往往提示病变部位，症状特点往往提示病变性质及病理机制，如缺血性肠病的腹痛三联征，（突发剧烈持续腹痛、呕吐腹泻排空征，早期症状体征分离器质性心脏病伴房颤）。 “三五”之“第二五” 3、伴随症状：出现先后伴随症状。（老年女性腹痛三天发热意识障碍血象持续走高体征不明显决定手术,证实是肠穿孔） 4、诊疗经过。（34岁先兆子痫治疗第二天突然心跳骤停，查原因镁中毒） 5、一般情况，既往史，职业史、婚姻史等。 “三五”之“第三五” 第三个五：查体五个环节。 1、望诊：对整体和外观综合评估得出的一个印象。容易犯的毛病是视而不见。 案例：女性17岁，5年前转氨酶升高，3年前出现乏力、腹胀、腹水，乙肝表面抗原阳性，白蛋白低，超声检查肝硬化。多家医院就诊治疗无效。在某家医院仔细查体发现角膜凯费氏环，再查铜蓝蛋白低，诊断肝豆状核变形。 “三五”之“第三五” 2、触诊：从头到脚、从外向内分部位进行不可遗漏。 案例：男性55岁，三无人员，咳嗽、咳血、发热、消瘦，疑似结核，但多次痰结核菌阴性，肺CT片报告结核空洞，临床处理很困难。再次仔细查体右锁骨上触到一肿块，约1公分，经病理证实，肺腺癌转移。 “三五”之“第三五” 3、叩诊：经通过叩诊甄别病变范围、病变部位、病变深浅、病变性质。 案例：男51岁，打麻将过程中突然上腹痛，住院，经内外科反复诊治诊断未果。CT、平片、超声等各种检查均为发现异常，但病人始终腹痛，以致夜间在走廊来回踱步，院内两次会诊，有大夫认为是癔病性疼痛，但再次仔细查体，发现上腹部及背部沿主动脉走行有明显叩痛，考虑为主动脉夹层再次行CTA检查，证实为主动脉夹层III型。 “三五”之“第三五” 4、听诊：主要来甄别病变部位的机能状况及变化，病变来源。 案例：18岁学生，男性，打球过程中突发胸闷、胸痛、呼吸困难、休克。急送医院心脏科诊治，描心电图胸前导联ST段抬高，诊为急性冠脉综合症。行急诊冠脉造影未见异常、TNT正常，诊断陷入困境，请其他科室会诊，经听诊当场诊断为主动脉破入右心室，拟诊马凡氏综合征（因为听到了心前区连续性机械杂音）。 “三五”之“第三五” 5、试诊（测试）： （1）眩晕试验； （2）直立试验 （80岁反复意识不清血压走高）； （3）下肢抬高试验 （鉴别低血压及容量负荷，急救）； （4）倾斜试验 （晕厥鉴别）； （5）吸气试验 （膈肌功能，胸膜痛，心电图）； “三五”之“第三五” （6）叩痛试验 （多种手法多部位） （7）转移注意力试验 （8）奇脉血压测量试验 （判断容量，休克，梗阻） （9）平卧膈肌功能试验 （腹腔高压） （10）气道阻力试验 （83岁呼吸机下突发低氧低血压按顺序查试气管内窒息食糜堵塞气道压高） “三五一实”之“实” 实事求是、亲自问诊：忌讳道听途说、人云亦云、以讹传讹（问后-心中有数）。 实事求是、亲自查体：忌讳先入为主，主观臆断，盲人摸象，管中窥豹（查后-心里有底）。 “人类一思考上帝就发笑” “诊”字就是对病人三问三查 *