贲门癌切除食管胃黏膜活瓣式吻合术临床探究.docVIP

贲门癌切除食管胃黏膜活瓣式吻合术临床探究 　 作者：王献增　高文俊　付金书　李跃成　王成吉　侯向生 【摘要】 　　［目的］探讨贲门癌切除后食管胃黏膜活瓣式吻合术的临床应用价值。［方法］剥除食管肌层及胃浆肌层，使黏膜延长3cm~4cm，然后食管黏膜与胃黏膜分层吻合，浆肌层包埋，包埋后吻合口置入胃腔内2cm~3cm，切除胃超过2/3以上时辅以大网膜包绕吻合口。［结果］施行该吻合方法1 384例，除12例（0.87%）发生吻合口瘘外，其余均恢复顺利。半年后均可顺利进普食或半流饮食，无狭窄及反流性食管炎表现。［结论］食管胃黏膜活瓣式吻合术可有效地减少吻合口并发症，提高生活质量。 【关键词】 胃肿瘤　吻合术　吻合口瘘 　　贲门癌切除后，近期吻合口瘘是一种致命的并发症，而远期的吻合口狭窄及反流性食管炎严重地影响了患者的生活质量。为减少贲门癌切除后吻合口瘘、狭窄及反流性食管炎发生，作者采用食管胃黏膜活瓣式吻合术治疗贲门癌1 384例，效果良好。 1 材料与方法 1.1 一般资料 1989年10月至2001年6月，我科切除贲门癌病例共2 350例，采用食管胃黏膜活瓣式吻合术的1 384例，占同期贲门癌切除病例的58.9%（1384/2350），其中，男性923例，女性461例，年龄27岁~90岁，平均年龄59.5岁，病理报告均为贲门腺癌。病灶范围小于1/3胃者892例，1/3~2/3胃者574例，大于2/3胃者98例。 1.2 手术方法 全部病例均采用左胸后外侧切口，经第七或第八肋间进胸。常规游离食管下段及胃，对区域淋巴结进行清扫。 1.2.1 胃黏膜吻合口制作 在预切线的大弯侧向胃底剥除浆肌层，使大弯侧黏膜延长3cm~4cm，宽度略大于食管黏膜口径，然后行“厂”形断胃，关闭小弯侧残端，大弯侧黏膜延长部分形成管状，留作吻合。 1.2.2 吻合方法 吻合口后壁浆肌层固定，牵拉近侧胃，将食管肌层的断端与胃浆肌层缝合固定3针，勿穿透黏膜。于缝线下0.5cm处环形剪断食管肌层，用剪刀向下剥离肌层，食管黏膜则延长3cm~4cm，然后将食管黏膜与胃黏膜前后壁用细线等针距吻合，边距及针距0.3cm，前壁打结于腔内，后壁打结于腔外，吻合毕经胃管内注气，使吻合口区充盈膨胀，检查有否漏气，如有漏气，则找到瘘口斜形缝补之，然后吻合口前壁食管肌层与胃浆肌层内翻缝合包埋，应注意从两侧角向中央部进行，使黏膜吻合口区全部置入胃腔内2cm~3cm，在包埋前吻合区常规用生理盐水及抗生素冲洗，以防夹层感染。 2 结 果 2.1 术后近期并发症及死亡率 本组发生吻合口瘘12例，发生率0.87%（12/1384），死亡4例，并发症死亡率33.3%（4/12）。34例因胃切除75%以上；吻合口张力较大，术中辅以大网膜包绕吻合口，8例术后发生吻合口瘘，均未形成液气胸而行胸腔引流，经禁食3~4周治愈。为验证吻合口情况，18例手术后1~5天口服龙胆紫或亚甲蓝，观察引流液性状，无一例引流液变色。 　 2.2 远期吻合口观察 295例手术后2个月后不同时期复查X线钡餐造影电视透视及摄片，观察吻合口的状态及功能，透视见吞咽稠钡剂时，钡剂在吻合口上方稍作停留，然后瞬间即通过吻合口，吻合口上方食管无扩张，吻合口直径0.8cm~1.2cm；取头低足高位，见钡剂不反流入食管腔内，造影摄片见吻合口呈活瓣状置入胃腔内，钡剂通过时呈喷射状进入胃腔。 全部病例于出院时均能进半流质饮食，2个月后可缓慢进普食。术后6个月内1/3病例进食快时有气体上顶感觉，但嗳气后可继续进食，半年后顺利进普食。 62例术后1个月~2年不同时期行胃镜检查，吻合口黏膜光滑平整，无瘢痕隆起，半年后线结开始脱落，1年后吻合线全部脱落，吻合口上方食管黏膜光滑平整，无黏膜水肿糜烂现象，吻合口呈线状愈合。其中26例活检，病理报告为鳞状上皮。无反流性食管炎表现，胃镜下见吻合口区呈扁平形闭合状态，将胃镜停留于吻合口上方观察，胃液不能反流于食管腔内，镜身通过吻合口上方时稍紧，但不狭窄，可顺利通过。 3 讨 论 贲门癌切除术后吻合口瘘是严重而死亡率较高的并发症，以往采用全层食管胃吻合术，吻合口瘘发生率较高，达3.4%[1]， 部分病人有吻合口狭窄和反流性食管炎。王其彰等[2]证实与手术损伤、神经功能破坏、末端食管扩清能力减低有关，行幽门成形或挤压术增加胃排空能力，但不能防止胃食管反流的发生，主要依靠吻合部良好抗反流功能[3]。传统的食管胃全层吻合术后，由于解剖学上的重大改变，使正常食管下段贲门抗反流作用遭到破坏，残留的食管与胃之间成为共同腔，胃内食物随肺呼吸或腹压增加产生压力梯度，可自由涌入食管腔内，部分病人症状明显，严重者影响病人日常生活。 为防止上述并发症，国内学者对吻合方式作了大量改进，已有大宗食管胃黏膜吻合的