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* * * * * * * * 患者的病情观察 神经内一科 薛明霞 2017.7 病情观察的意义 病情观察是指护士在工作中用视、听、嗅、触及辅助工具来获得有关病人信息的过程。及时发现病人病情变化，准确地掌握或预见病情并提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复、为医生确立诊断提供参考依据，为危重病人的抢救赢得时间。同时也是衡量一个护士业务水平高低和工作责任心强弱的标准之一。 病情观察的内容 生命体征 瞳孔 意识 心理状态 一般情况 一般情况观察 1、发育 2、饮食与营养 3、表情与面容 4、体位与姿势 5、睡眠 6、皮肤黏膜 7、呕吐物、排泄物 表情与面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，呼吸急促，表情痛苦，见于急性热病如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或黑暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如肿瘤晚期、慢性肝病、结核病人。 危重病容:表现为面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病病人 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌色淡，见于各类贫血病人 呕吐物、排泄物 要从时间、方式、性状、量、颜色、气味及伴随症状等几个方面观察。 颅内高压：喷射状呕吐伴剧烈头痛。 有机磷农药中毒：大蒜味。 肠梗阻：粪臭味。 消化道出血：柏油样便。 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 ——T、P、R、BP、 C、A、U、S 危重患者的病情观察 血 压 BP blood pressure 生命八征（1） 1 2 3 4 2 3 体 温 T temperature 呼 吸 R respiration 脉 搏 P pulse 皮肤粘膜 skin membrane 生命八征（2） 5 2 3 8 6 7 意识 C consciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 A apple of ones eye 瞳孔 A 1、体温（T) 体温的变化： 体温突然升高，多见于急性感染的病人。 体温低于35℃，见于休克和极度衰竭的病人； 体温超过39℃可以局部用冷，时间为20-30分钟为宜，如 需反复使用，需间隔1小时。让组织复原防止发生继发效 应。体温超过39.5℃全身冷疗，温水擦浴、酒精擦浴。 持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。 存在问题 重症记录中缺失体温记录（每天至少4次） 电子体温枪的准确度。 体温过低，后无复测记录。 发烧患者，无降温后的体温绘制，升高者无处理记录及跟踪测量直至体温降至正常，或有“遵医嘱观察”文字描述。 2、脉搏（P） 脉搏的变化： 应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于140次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示有病情有变化。 1、脉搏短绌的患者是否按时测量，体温单上是否如实记录？ 2、脉搏低于60次/分时，是否还常规用洋地黄药物 3、急性脉搏消失常见于外伤、栓塞和血栓形成。 3、呼吸（R） 呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 潮式呼吸：呼吸由浅逐渐变深快再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停，又重复以上周期。多见于神经系统疾病。 1、是否认真的数过患者的呼吸？一直在记录心率/4吗？能发现问题吗？患者的呼吸真的是20次/分吗？ 2、当监护仪上显示呼吸40次/分的时候，你是如何处理的？无视？停下来观察患者的胸廓起伏？查看电极片的固定？ 3、当患者的脉搏氧饱和度低于正常值时，你首先做的是什么? 通知医生，观察一下呼吸状态，查看一下探头位置……你能做到什么？ 4、血压（BP） 血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表现。血压受体位、活动的影响 。 存在问题 1、高血压给予降压组维持静点后无任何后续记录。液路500毫升计入总入量，但很多时候血压正常后停止降压，液体会剩下多半，我们可以补充文字描述 （-250毫升） 2、使用血管活性药物后，要习惯性的询问医生的目标压：如收缩压维持在120—160之间。 3、危重患者必须床旁交接班，尤其是