广州社会医疗保险门诊及住院定点医疗机构分级管理等级评定考核.docVIP

附表1 广州市社会医疗保险门诊及住院定点医疗机构分级管理 等级评定项目与评分标准 类别 序号 考核项目 检查内容 评分标准 基本分值 社会保险医疗服务基础管理情况 1 组织建设 （1）医疗保险管理的组织是否健全 未成立医疗保险三级管理组织的，每缺少一级的扣10分。 20 （2）医疗保险管理组织是否有专人负责、分工是否明确 医疗保险管理分工不明确的扣10分。 2 制度建设 （3）医疗保险管理规章制度是否健全 ①未制定医疗保险医疗费用合理调控办法、门诊特定项目病历管理、医疗保险处方管理、医疗保险档案资料管理等制度或措施的缺少一项扣5分；②没有建立医疗保险病历自评自审制度的扣15分。 30 （4）定点医疗机构是否制定年度医疗保险相关工作规划 医院书面材料中未提及当年度医疗保险相关工作的扣5分。 3 标牌文件管理 （5）定点医疗机构标牌是否按规定管理 未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣15分。 20 （6）《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》是否按规定管理 丢失或现场不能提供《广州市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》的扣15分。 （7）医疗保险文件是否按规定管理 本社保年度印发的医疗保险文件资料保管不全的扣5分。 4 配合医保工作 （8）是否积极配合医疗保险管理部门的检查 ①不按政策及协议的要求配合医疗保险管理部门进行日常监督检查工作的，每次扣20分；②不能按要求及时提供需要查阅的一般医疗档案和有关资料的每次扣10分整份病历不能按要求提供扣20分。 30 （9）报送是否及时 报送结算报表、节假日值班表或其他要求反馈的结果不及时的，每次扣10分。 （10）医疗保险“三个目录”匹配工作 ①定点医疗机构HIS系统目录信息与医保信息系统目录信息不相同，每例扣10分；②通知定点医疗机构按规定对目录进行修改，定点医疗机构不配合，每例扣10分。 （11）是否按要求变更基本信息 未按《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》第二十条规定及时到医保经办机构申请办理变更手续的，扣10分。 （12）是否配合落实医保医师制度 ①不积极组织落实医保医师制度，填报医保医师资料有误且经指出不及时更正的、或有变更不及时办理等，每例扣5分；②年度内有医保医师因违规被处理的，每例扣10分。 5 培训考核 （13）对医疗保险相关政策的培训、学习情况 未制定详细、具体的医疗保险政策培训计划并实施的扣5分。 40 （14）组织医疗保险相关培训考试情况 ①参加医疗保险有关培训出勤情况，每缺勤一次扣5分；②每社保年度至少组织1次医疗保险相关政策培训及考试，缺少的扣20分。 （15）政策、经办业务操作培训效果 随机抽取医疗管理人员和医务人员进行测验：三级医院抽20人、二级抽15人、一级医院抽10人。成绩平均分80分为合格，成绩每下降5分扣5分。 （16）《广州市社会保险定点医疗机构社会医疗保险管理业务培训电子考勤登记本》管理 ①②定点医疗机构如遗失申请补发，一个社保年度内补发2次扣5分；补发3次扣10分；补发4次扣15分，如此类推。 6 咨询投诉处理 （17）是否提供医疗保险相关政策咨询服务 未设立医疗保险咨询服务台或张贴就医流程图的扣10分。 40 （18）提供医疗保险“三个目录”查询服务情况 未能以任何方式向参保人提供医疗保险“三个目录”查询服务的扣20分。 （19）是否及时处理医疗保险相关投诉 ①没有设置医疗保险投诉电话、意见本（或意见箱）的扣20分；②没有及时（超过5个工作日的）处理医疗保险投诉箱内的举报信件，每例扣10分。 为参保人提供医疗服务情况 7 物价收费 （20）是否执行医疗服务价格收费标准 现场查看收费系统，抽查10种诊疗项目收费价格：不按医疗机构级别收费标准规定执行的，每查实一例扣10分。 40 （21）药品售价是否执行物价部门有关规定 药品售价未按照物价部门有关规定执行的，每查实一个人次或一个药品品种扣10分。 （22）是否公开常用药品和主要医疗服务价格 常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的，扣10分。 8 药品管理 （23）药品质量管理情况 发现有伪、劣药品，每例扣10分。 30 9 待遇支付 （24）是否确保参保人正确享受医疗保险待遇 使用医疗保险统筹基金支付医疗保险“三个目录”范围以外的医疗费用，或将应当由个人自付的医疗费用由医疗保险统筹基金支付，或将应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用由参保人支付的，每例扣20分。 40 （25）是否减少医疗保险参保人的医疗待遇 降低医疗保险参保人医疗待遇享受标准或自行设置限额，影响参保人医疗保险待遇享受的，每例扣20分。