医疗机构执业责任保险风险评价表.DOCVIP

医疗机构执业责任保险风险评估表 一、投保人及被保险人基本资料 1、投保人名称及地址： 2、被保险人名称及地址： 地址1 　 地址2 　 地址3 　 地址4 　 3、医疗机构性质： （请打勾选择；若为“其他”，请注明具体性质） （1）所有制性质：□国有 □股份合作 □私有 □其他： （2）经营性质： □营利 □非营利 4、医疗机构种类和等级：（请打勾选择；若有下划线 ，请注明具体内容） （1）医院 □综合医院 □中医院 □专科医院 （2）非医院 □妇幼保健院 □卫生院 □门诊部 □卫生室 □诊所 □其他 （3）等级 □评级 □未评级 5、《医疗机构执业许可证》核发日期： 6、主要执业范围（医疗科室）： 二、风险评估信息 1、规模及业务情况（上年度）： 床位数 住院人次 门急诊人次 手术（接生）数 住院收入（万元） 门急诊收入（万元） 2、核定住院病床数：住院病床数：科室名称 病床数 备注 外科 妇产科 儿科 3、人员情况： 医务人员 行政人员 后勤人员 合计 科室 医生 护士 医技人员 总数 中级职称以上人数 总数 中级职称以上人数 内科 外科 妇产科 儿科 4、医疗机构硬件设施 （1）每幢建筑物的楼层数、建造日期和用途： 建筑物名称 楼层数 建筑面积 建造日期 用途 （2）百万元以上卫生装备情况： 卫生装备名称 总台数 5、是否经常聘请非本医疗机构专家实施医疗手术？每年在该医疗机构参加实习的医生人数？　□是 / □否 如果是，请说明具体人次、开展情况。 6、是否有派出医疗点 ？ □是 / □否 派出医疗点名称 地址 医务人员数 7、既往3～5年医疗纠纷情况： （1）医疗纠纷（含事故）总体情况 年度 合计 双方协商 医学会鉴定 法院判决 例数 赔款 例数 赔款 例数 赔款 例数 赔款 （2）医疗详细情况 发生年月 事故等级 所属科室 解决方式 赔付金额 解决方式 出险次数 出险科室 主要出险原因 赔付金额 个案最高金额 个案最低金额 年 年 年 投保需求 1、保险期间：自 年 月 日 时起至 年 月 日 时止 2、承保基础：期内索赔制，追溯期 月，自 年 月 日起至 年 月 日止 3、保险责任认定方式： □医学会鉴定 □法院判决 □行政部门调解 □其他 4、投保医疗机构名称： 投保地址 投保床位数 投保医务人员数（名单及相