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隐性结核病诊断 　【摘要】 目的 诊断隐性结核病两种方法的比较。方法 结核菌素皮试和结核病细胞免疫血试进行诊断。结果 皮试有局限，血试敏感性好、特异性强。结论 隐性结核病细胞免疫血液测试方法对比传统结核菌皮试试验具有标准化、灵活、灵敏的优点，以及在免疫力缺失人群可能有较高特异性。 【关键词】 隐性结核病 血液测试 皮肤测试 结核病是世界卫生组织（WHO）公布的危害人类健康的十大疾病之一，对公共健康存在长期潜在威胁，并在近年中有不断增长的趋势。据报道，目前世界上每一秒钟就有一人感染，每年约300万人死于此病。隐性结核感染的生物原理目前并没有被完全理解［1］。隐性感染的重要性在于，少量但显著的一部分会转化为活动性结核病。欧美的研究表明，对隐性结核感染的治疗能大大降低结核发病率［2，3］。有效诊断隐性结核感染是结核防治的重要环节。 结核菌素皮肤试验不久前仍是诊断隐性结核感染的主要方法，也是诊断活动性结核病的重要方法之一［4］。过去20年中结核病的基础研究，为隐性结核病诊断的研发提供可能。本文将讨论近5年中隐性结核病诊断的重要进展，以及检测方法的敏感性，特异性及局限性。 1 结核菌素皮肤试验原理及局限 检测隐性结核病感染的主要方式是结核菌素皮试（TB Skin Test，TST）。诊断基于延迟性高敏度细胞免疫。在结核分枝杆菌初次感染时，人体反应机制以T细胞中介的免疫反应为主。结核菌素皮试时，结核分枝杆菌蛋白衍生混合物被接种于皮下，细胞中介的免疫反应被再次激活，引发过敏反应形成表皮肿块［5］。 TST作为一种使用了一百多年的检测方法有其重要局限［1，4，6］，包括在接种卡介苗人群中有较低特异性，在细胞免疫缺失人群中有较低敏感性，以及重复测试有“放大”现象，并且测试主观性较大。 由于使用的蛋白质混合物有200多种并且未经精细提纯，会与BCG疫苗（卡介苗）及环境中其他非结核分枝杆菌（eg.Mycobacteria Avi）交叉反应。BCG是最为广泛使用的疫苗，全世界约有3亿人接种过。Farhat等［7］研究表明，如果接种疫苗是在婴儿期，TST假阳性为6.3%，在接种疫苗10年后假阳性仅为1%；如果接种疫苗是在2岁以后，TST假阳性为40%，在接种疫苗10年后假阳性为20%。 由于TST是建立在细胞免疫基础上，其敏感性在细胞免疫缺失的人群中大为降低。这些患者包括幼年儿童，受HIV感染，有其他慢性病如肾衰竭，器官移植，接受化疗的癌症患者等，最容易转为重症结核病。如果不及时治疗，最容易扩散并有生命危险。 TST重复试验会有“放大”反应。免疫系统在第一次皮试时被激活，第二次皮试阳性反应可能是假阳性。另外经验不足的操作人员在接种时及读取结果时主观性差别会很大，从而造成人为的假阳性或假阴性。 2 结核病体液免疫血液测试方法 体液免疫血液测试方法在我国目前主要用于活动性结核病的辅助诊断［8］。诊断以测定结核分枝杆菌抗体为基础，使用PPD（Tubcrcalin Purified Protein Derivative）或者纯化的结核杆菌胞膜蛋白为抗原，与血清混合。检验方法包括酶联免疫吸附（ELISA），斑点免疫渗滤（DIGFA，检测系统有上海奥普公司的TB-DOT），斑点免疫层析（DICA）等。 由于结核感染的人体反应机制在初次感染时主要以细胞免疫为主，部分引起血源性播散［5］。在隐性感染的健康人群中应只有少部分会产生体液免疫，形成抗体。体液免疫方法如用于健康人群隐性结核病的检测，一般来说敏感性较低。在免疫力减低或缺失的人群中细胞免疫机制大多受损，但体液免疫可能仍然较活跃。结核分枝杆菌更可能引起血源性播散，激活体液免疫。体液免疫的检测方法因而有希望用于辅助诊断免疫力减低或缺失人群中的隐性结核感染，但目前并没有相关报道。 3 结核病细胞免疫血液测试方法 人体细胞免疫学与微生物遗传学的最新进展为结核分枝杆菌细胞免疫血液检测方法奠定了基础。20世纪90年代末期微生物遗传研究发现了由结核分枝杆菌编码的2个分泌抗原ESAT-6（Early Secretory Antigen Target-6，早期分泌抗原目标6号）及CFP-10（Culture Filtrate Protein-10，组织培养离析蛋白10号）。这是BCG菌株和部分非结核环境分枝杆菌所没有的。由这2个特有基因片段决定合成的蛋白，被用于细胞免疫血液检测［9～12］。 目前市场上共有两种血液检测系统，T.SPOT.TB（T-SPOT英国）和QuaitiFERON-TB Gold（QFT澳大利亚）。两种系统都是在体外将血液中的T细胞与结核分枝杆菌特有的抗原ESAT-6和CFP-10反应，然后测定T细胞释放的干扰素（见图1，表1）。表1 细胞免疫及体液免疫检测方式的比较注：*细胞免