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172份死亡病案护理文书缺陷分析及干预对策
172份死亡病案护理文书缺陷分析及干预对策
【摘要】 笔者通过对172份死亡病案护理文书书写中存在的缺陷进行收集、归纳、并讨论分析,提出干预对策如下:加强法律法规和职业道德教育;加强业务学习和技能培训;保证护士人力资源配置;建立完善的质控体系和制度,从而切实提高护理文书书写的内涵质量。
【关键词】 护理文书缺陷 分析 干预对策
[Abstract] To pass the 172 death cases of writing instruments in care defections that exist in the collection and categorization and discuss the analysis and intervention measurements are as follows:strengthen the legal regulations and professional ethics education to enhance learning and business skills training;ensure the nurses human resources allocation;improve the quality control system and rules;improve the care of the connotation quality in writing instruments.
[Key words] nursing document defection;analysis;intervention
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估单等[1]。当今,随着我国法律法规的不断健全,人们的自我保护意识不断增强,特别是患者死亡后其家属常常提出各种质疑。为了提高护理文书书写质量,本文就我院2006年1月~2008年3月172份死亡病案中护理文书存在的潜在法律问题进行综合分析,并制定相应的干预对策,旨在维护医患双方的合法权益,防患医疗风险。
1 资料及检查标准
1.1 资料来源 本组资料来源于2006年1月~2008年3月172份死亡病案中的护理文书,包括三测单、护理记录单(包括专科护理记录单)、医嘱单、医嘱执行单、护理评估单及告知书中存在的护理缺陷问题。
1.2 检查标准 以湖南省卫生厅主编的《护理文书书写规范及管理规定》以及我院2007年制定的《护理病历缺陷分级标准》为依据。
1.3 检查结果 经统计护理中度缺陷66次,重度缺陷18次(轻度缺陷本文不作统计与分析)。具体见表1。
2 原因分析
2.1 护理人员法律观念淡薄,自我保护意识不强 (1)平时只注重临床治疗、基础护理以及健康宣教,轻视了护理文书的书写,对护理文书的书写格式和要求概念模糊,导致护理记录没有客观、真实、准确地完成[2]。(2)一些护理人员没有意识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,没有充分认识到:即使我们在护理患者、抢救患者的过程中没有失误,但由于护理记录的缺陷,使我们在医疗纠纷中承担了本不应该承担、本可以避免的法律责任。
2.2 做与写的分离 临床上护士往往是做得多、说得多、写得少,有些人甚至认为写护理记录是为了应付护理质量的检查,而不是根据患者病情、医师的诊疗计划、采取的护理措施实事求是地进行记录,甚至主观臆造,导致“做写分离”的现象。
2.3 护理人员基础理论水平参差不齐 近几年由于高考制度的改革,新毕业新招聘的护士比例增加,她们的专业知识及相关知识比较欠缺,护理文书书写的基本功比较差,不能将工作中有价值的内容进行收集、提取、总结,不能突出重点,甚至不能体现专科护理特点,导致护理记录语句公式化、内容贫乏。表1 护理文书缺陷分类
2.4 年轻护士缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能 她们知识面狭窄,实践经验少,对抢救患者结束后要记录的内容胸无成竹,造成护理记录书写不连贯、不完整,不能反映患者病情的动态变化,甚至出现掉项、漏项、涂刮等现象。
2.5 护士人力资源配备不足 我院是一“二甲”综合性医院,护士与床位比为0.36∶1,由于临床护士数量少,不仅导致护士超负荷工作,而且使护士在完成护理记录时为了节约时间字迹潦草,书写前不参考他人记录,写后不仔细检查,不及时核实,对有疑问之处不及时与医师沟通,惯性记录,疲于应付,造成护理记录与医师记录不一致,甚至相矛盾。
2.6 对病历质量监控力度不够 负责护士每天只能忙于日常的治疗与护理,疏忽了护理病历书写的自控环节,使出现的书写缺陷没有及时修改和补充完善。另外,有些护士长、科质
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