34例股骨骨折术后膝关节僵硬临床分析.doc

34例股骨骨折术后膝关节僵硬临床分析 　【摘要】 目的 探讨股骨骨折术后膝关节伸直位僵硬的治疗方法。方法 对34例股骨骨折术后膝关节伸直位僵硬施行手术或手法松解治疗，结合术后持续被动活动(CPM)功能锻炼。结果 平均随访3年，屈膝功能由术前平均45°增至120°，大部分患者达到生活所需的屈膝度。结论 股骨骨折术后膝关节僵硬是多种因素导致，妥善处理股骨骨折、术后早期有效进行功能锻炼可防止膝关节僵硬的发生。 【关键词】 股骨骨折；手术后并发症； 膝关节僵硬/治疗；功能锻炼；持续被动活动 　　股骨骨折术后膝关节伸直位僵硬是临床上常见的并发症，其中以股骨中下段骨折对膝关节动力结构的损害最大，从而影响股骨骨折的远期疗效及功能恢复。我院自2000～2005年共收治因股骨骨折术后引起膝关节僵硬34例，现将其原因和治疗分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组34例，其中男20例，女14例。年龄最小17岁，最大65岁，平均36岁。受伤原因：车祸22例，高处坠落7例，砸伤2例，火器伤1例。其中开放性骨折10例，闭合骨折24例。骨折类型：股骨中下1/3骨折13例，股骨远端骨折4例，股骨髁上骨折10例，单髁骨折2例，股骨髁间骨折5例。其中粉碎性骨折20例，股骨下段至股骨髁上段粉碎性骨折12例，合并髌骨骨折2例。骨折内固定情况：钢板螺丝钉固定22例（其中DCS内固定2例，“L”型钢板固定2例），钢板螺丝钉加钢丝固定2例，钢板螺丝钉加骨栓固定3例，髓内针加钢丝固定4例，克氏针加钢丝固定3例。骨折愈合情况：愈合27例，骨不连1例，畸形愈合6例。其中合并感染2例，内固定弯曲2例，拔钉4例，钢板或螺钉断裂6例。关节活动度(中立位0度法)：主动屈膝10°～60°，平均45°；被动屈膝可增加10°～20°。膝关节僵硬最长3年，最短1年，平均16个月。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 骨折治疗 本组34例中1例因骨不连行原位植骨，畸形愈合6例行截骨重新固定加植骨。其余病人均在取出内固定同时行膝关节松解术。 　　1.2.2 关节僵硬的手术治疗 本组34例中，术中见均有不同程度的股四头肌萎缩、膝关节粘连，其中16例因股直肌挛缩行股直肌延长术。12例因股中间肌挛缩粘连，行瘢痕切除术及股四头肌成形术(均在股直肌与股中间肌之间衬以带蒂阔筋膜或生物膜或注入透明质酸钠)。6例骨折对位良好者在麻醉下行手法松解后直接使用持续被动活动(CPM)机治疗。 　　1.2.3 术后处理 术后当天即开始股四头肌的静止收缩，3～5天开始膝关节功能锻炼及股四头肌训练，使用CPM机则应在术后即肢体放置CPM机上，镇痛下进行无痛被动功能锻炼，每日至少4～8h，可分2～3次进行，训练角度一般前3天控制在45°～70°，强调缓慢持续而逐渐增大膝关节的屈曲度，至满意角度止。1周后应该开始主动运功的锻炼，主要进行主动肌肉收缩机膝屈伸活动锻炼，最大限度恢复关节的屈伸功能。 　　2 结果 　　术后随访15个月～5年。屈膝功能由术前平均45°增至120°，其中屈膝达115°～125°者25例，占73.52％)，100°～110°者6例，占17.64%，60°～90°者2例，占5.88%，60°以下1例，占2.94%。并发症：膝前侧切口皮缘坏死1例，经植皮伤口愈合。膝关节积液7例，经多次抽吸加弹力绷带加压包扎，1～12个月后治愈。 　　　3 讨论 　　3.1 膝关节僵硬原因及病理改变 　　3.1.1 关节内因素 由于骨折手术后较长时间的内、外固定，股四头肌未早期锻炼，造成股四头肌扩张部的挛缩和粘连，同时长期制动，膝关节内有浆液纤维束性渗出，导致髁间骨膜和髌上囊粘连，并影响髌骨活动。术中所见关节腔内滑膜与股骨髁、髌骨面粘连，髌上囊部分呈索状，滑液甚少，术中被动屈膝关节，可以明显听到粘连撕裂声。 　　3.1.2 关节外因素 在骨折手术时，采用股前外侧或外侧切口，虽能通过股外侧肌与股直肌肌间隙进入，但必须切断股中间肌，同时由于外伤肿胀严重，错位明显，手术时间较长，钢板内固定、石膏外固定时间长，术后未早期进行股四头肌功能锻炼等造成静脉、淋巴回流障碍，组织水肿，浆液性渗出增多，引起股中间肌与股骨骨折端形成牢固的纤维性粘连，以及股内侧肌挛缩等。严重者中段以下股间肌纤维化，股内侧肌中下部肌肉呈条索状纤维性变性。扩张部分与髌旁支持带牢固粘连与挛缩束缚髌骨的活动是造成膝关节伸屈障碍的重要原因，术中一直要分离至胫骨结节附着处，髌骨完全解放，膝关节伸屈才能活动自如［1］。 　　3.2 本组因素分析 分析本组病例，常见的因素有：①外伤或手术对伸膝动力结构的直接损伤；②术后骨折对位不良、不愈合或畸形愈合降低或限制伸膝运动功能；③感染对伸膝动力结构及关节周围组织的损伤；④外固定限制关节活动造成伸膝动力的废用改变；⑤