CT三维重建对后踝骨折手术处理指导意义.doc

CT三维重建对后踝骨折手术处理指导意义 　【摘要】 目的 探讨踝关节CT三维重建对后踝骨折手术治疗的指导意义。方法 2002年1月至2005年8月共收治三踝骨折病人65 例，男37 例，女28 例；年龄18～65 岁，平均31 岁。左侧26 例，右侧39 例。交通伤25 例，坠落伤33 例，其他伤7 例。对所有的患者进行常规X线片及踝关节CT三维重建，根据后踝骨折块大小及移位等情况，10 例采用石膏托固定保守治疗，28 例采用闭合复位胫前空心钉固定后踝，18 例采用外侧切口暴露后踝可吸收螺钉或空心螺钉固定，9 例采用内侧切口暴露后踝并用可吸收螺钉或空心螺钉固定。结果 踝关节CT三维重建能够明确后踝骨折块大小、关节面塌陷、骨折线方向等。结论 CT三维重建对后踝是否需要手术和后踝显露及固定方式选择有重要指导意义。 【关键词】 CT；三维重建；后踝骨折 　　踝关节损伤中后踝骨折相对较难诊治，是否需要手术、手术入路及固定方式均值得探讨。2002年1月至2005年8月我院共收治三踝骨折病人65 例，对所有病人进行常规X线片及踝关节CT三维重建，根据后踝骨折块大小及移位等情况，采用石膏托固定保守治疗10 例，采用闭合复位胫前空心螺钉固定后踝28 例，外侧切口暴露后踝并用可吸收螺钉或空心钉固定18 例，内侧切口暴露后踝并用可吸收螺钉或空心螺钉固定9 例，均取得满意疗效。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组三踝骨折病人65 例，男37 例，女28 例；年龄18～65 岁，平均31 岁。左侧26 例，右侧39 例。致伤原因：交通伤25 例，坠落伤33 例，其他伤7 例。 　　1.2 后踝骨折治疗方法选择 踝关节的影像学检查包括普通X线片、CT片、三维重建CT片等，根据病情需要，选择一种合适的影像检查显示解剖特征是非常关键的［1］。对于三踝骨折病人，我们常规进行踝关节CT三维重建。依据踝关节CT三维重建的影像资料，明确后踝骨折块的大小和粉碎情况，骨折线方向，骨折块偏内侧还是外侧，以及关节面塌陷等情况选择治疗方式。a)踝关节CT三维重建的影像资料显示：后踝骨折块累及胫骨下端关节面不及1/4或骨折块移位小于2 mm，可以予石膏托固定保守治疗；b)踝关节CT三维重建的影像资料显示：后踝骨折块累及胫骨下端关节面大于1/4或骨折块移位大于2 mm，必须手术治疗［2］。(a)当后踝骨折块较大且未粉碎，移位轻度或中度时，应闭合复位。C型臂X线机透视下见后踝骨折复位满意，用复位钳经皮固定于胫前关节上2～3 cm处及后踝骨折块上。于胫前关节上2 cm处作一纵形切口约0.5 cm，牵开肌肉显露胫骨下端骨面，根据后踝骨折块大小选择进针点，根据骨折线方向确定进针角度，用1枚空心螺钉固定后踝；(b)当后踝骨折块粉碎且移位较大，无法采用闭合复位时，根据踝关节CT三维重建的影像资料显示后踝骨折块位置选择手术入路。如后踝骨折块偏向内侧选择内踝后侧弧形切口暴露骨折块，予以复位，根据后踝骨折块大小选择进针点，根据骨折线方向确定进针角度，用可吸收螺钉或空心螺钉固定后踝；如后踝骨折块偏向外侧选择外踝后侧弧形切口暴露骨折块，予以复位，然后根据后踝骨折块大小选择进针点，根据骨折线方向确定进针角度，用可吸收螺钉或空心螺钉固定后踝。 　　2 结果 　　本组65 例三踝骨折病人全部获得随访，随访时间1～3年，平均15个月。按Hughes评定标准［3］进行评定，根据疼痛、行走、活动、X线检查、踝关节和距下关节功能情况将治疗结果分为优、良、差三级。本组65 例中，优31 例，良30 例，差4 例，优良率93.8％。 　　　3 讨论 　　踝关节是人体下肢重要的负重关节，三踝骨折是较严重踝关节骨折，属于关节内骨折。踝关节骨折未能达到早期的复位可导致踝关节早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定［4］，因此正确选择治疗方式对于恢复踝关节功能至关重要。对于内、外踝骨折及下胫腓联合分离的处理方式选择上，多数骨科医师并无大的争议，但在后踝骨折显露及固定方式选择上，确有不同争议。临床上对踝关节损伤的病人仅常规的拍摄踝关节正侧位片，根据X线片显示的后踝骨折情况，确定石膏托固定保守治疗或手术治疗。临床实际中踝关节X线片因影像的重叠，致使临床医师未必能完全看清后踝骨折情况(包括骨折线方向、骨折块大小、粉碎情况等)，从而使医生术前对后踝骨折固定未必心中有数。三维CT直接提示踝关节解剖结构，能清晰显示踝关节X线片所不能显示的骨折及脱位，为手术提供准确的解剖学依据［5］。我们从2002年1月起对三踝骨折病人常规踝关节CT三维重建，根据后踝骨折情况(包括骨折线方向、骨折块大小、粉碎情况等)，采用闭合复位胫前可吸收螺钉固定后踝，外侧切口暴露后踝可吸收螺钉固定，内侧切口暴露后踝可吸收螺钉固定等方法治疗取得满意疗效。