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《伤寒论》中咳喘辨证及治疗 　【摘要】 《伤寒论》中对不同原因所致的咳喘(包括短气、不得息)，有精辟的论述和行之有效的治法,这些内容实为临床防治咳喘的指南，本篇总结了其中咳喘的辨证与治疗。 【关键词】 伤寒论; 咳喘; 辨证; 治疗 《伤寒论》作为中医辨证论治第一书，首创了六经辨证论治体系。其根据脏腑经络、气血阴阳、精血津液等生理功能及其运动变化情况，六淫致病各种病态关联，时刻关注邪正胜衰;动态观察病情变化，以明疾病之所在，证候之进退，预后之吉凶，从而厘定正确之治疗措施。其辨证，必辨表里、阴阳、寒热、真假、气血、主证次证、经络脏腑及其相互转化，处处体现了辨证统一法则和整体恒动观。其论治，必因证设方，因方用药，法度谨严，对中医临床各种疾病辨治均有很好的指导作用。《伤寒论》中对不同原因所致的咳喘(包括短气、不得息)，有精辟的论述和行之有效的治法。笔者现略陈己见，浅析如下。 　　1 咳喘辨治 　　咳喘多因慢性咳嗽经久反复发展而形成，虽有痰鸣气喘症状，但病情发展多逐渐加重，时轻时重，发作与间歇界线不清。咳喘为咳嗽、哮病、喘病的共有症状。《伤寒论》中所论述咳喘的辨治，除了痰饮及外感等引起的咳嗽、哮喘，又包括了其他原因引起的呼吸急促困难等疾患，有关咳喘辨治法则与方法的内容极为丰富，而这些内容实为临床防治咳喘的指南。 　　1.1 解表散寒，宣肺平喘 如《伤寒论》中第35条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”第36条“太阳和阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”第235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”均论述了太阳伤寒表实证。寒邪壅肺，肺气失宣则表实无汗而喘，其中第35条除喘外，还有发热、恶寒、头痛、脉浮、无汗等，故宜麻黄汤，外散其风寒。第36条和第235条表述的虽有阳明的某些征象，然肠道尚未结实，燥热不甚，虽和阳明同病，而病证偏在于表;如喘与腹满疼痛、不大便等并见，则从阳明论治。 　　其第18条“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。”第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”这两条是太阳病中风表虚有汗兼喘咳。其两方的辨证要点均为寒邪壅肺或新感风寒引动宿喘发作。其表现为咳喘发作时或发作之前有发热恶寒，或头痛、脉浮等风寒表证，并伴有胸闷，咯痰色白质稀。其中第18条为新感引发宿疾，而43条是太阳病误下，病证发生兼挟。两者成因虽不同，但外感风寒，营卫不调，肺寒气逆之病机无异，是以治法、方药相同。麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤，两方均宜用于肺寒气逆之喘。但两方辨证的关键在于喘而表虚有汗或表实无汗，现临床常用两方治疗支气管炎、过敏性哮喘等有风寒表证的咳喘患儿。 　　1.2 温肺散寒，化饮治喘 如《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”两条均为上焦素有停饮，外感内伤，水津不布，痰饮内生，又风寒不解，外寒里饮相搏，壅滞于肺，肺气上逆则咳喘。40条以干呕发热而咳为主症;41条以咳而微喘为主症。两条文字虽略有差异，但内容完全一致，即外有伤寒表证，内有水饮内停，两条相互补充，阐明外寒内饮所致的病证为咳喘。其辨证要点：(1)咳嗽，气喘，痰多色白清稀，甚则喘息不能平卧，舌苔白滑，脉弦紧;(2)咳喘咯痰并见发热恶寒，头身疼痛，无汗，脉浮紧，舌苔白润。治以小青龙汤解表散寒，温化水饮，止咳平喘，表里同治。若无表证也可应用该方但要注意细辛用量，如果按照原方细辛用量“三两”，折合今之用量约9 g，其化饮止咳喘效果显著;若寒饮有化热之象可减少细辛用量，但不可少于6 g;若寒饮郁热较盛，咳喘发热烦躁，脉浮表不解者，用小青龙汤温化寒饮少佐以石膏清郁热，桂枝可少用或不用。现临床常用小青龙汤治疗急、慢性气管炎及慢性哮喘急性发作、肺气肿以及肺心病等属寒饮郁肺或有表寒证所致咳喘者。 　　1.3 逐饮行水，降气定喘 《伤寒论》第152条：“……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”悬饮一证，为水饮停于胸胁之间，饮为阴邪，阴遏阳气，气机壅滞，肺气不利，故而见短气，当用十枣汤峻下逐水治之。 　　1.4 清肺化痰，止咳平喘 《伤寒论》中第63条“发汗后，不可更行桂枝汤;汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条“下后，不可更行桂枝汤;若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”两条所论均为太阳病误治，邪化热内陷，壅迫于肺，肺失宣降，则见喘咳咯痰。其辨证要点：(1)发热，咳嗽，气喘，鼻煽，脉滑数;(2)咳喘，发热，口渴，痰黏白或黄，胸痛或恶风、头痛、鼻塞，舌尖红，苔薄白而