何炳元教授应用部位辨证诊治外科疾病经验.doc

何炳元教授应用部位辨证诊治外科疾病经验 　摘 要: 何炳元教授运用发病部位与致病因素之间的关系，诊治某些外科疾病，常收到良好的效果:发于人体上部的疾病，多属风温、风热，治宜散风清热;发于人体中部的疾病，多属气郁、火郁，治宜疏肝清热;发于人体下部的疾病，多属湿火、湿热，治宜利湿清热。 关键词: 何炳元;部位辨证;病因;病位;临床应用 何炳元教授从事中医外科临床、教学、科研30余年，对外科和皮肤科疾病的诊治颇具特色。尤其运用部位辨证诊治某些外科疾病，疗效显著。部位辨证是指按外科疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法，又称“外科三焦辨证” 〔1〕 。此思想源于《素问・太阴阳明论》:“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”清代高秉钧归纳发病部位与致病因素之间的关系，进而提出了外科部位辨证的思想。在其代表作《疡科心得集》例言中云:“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也;在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也;在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也。” 〔2〕 何老师认为:以上、中、下三个部位作为探讨疾病共同规律的出发点，对临床诊治疾病具有简洁而有效的指导作用。笔者有幸跟师学习，现整理介绍如下。 　　 1 上部辨证 人体上部包括头面、颈项及上肢，按照经络运行图分析，生理状态的人体应为上肢上举，而非下垂，故纳入上部 〔1〕 ;从人体上部的生理特点而言，是属于阳位，阳气有余，阴精不足，卫阳固护，营阴内守，营卫互相为用，始自上焦，宣达布散于全身;而从致病因素的特点来讲，风性上行，易袭阳位，温热之性趋上，故病因多为风温、风热;从发病特点来讲，上部疾病的发生一般来势迅猛，善行而数变;从常见症状概括，总有全身发热恶风、头痛头晕、面红目赤、口干咽痛、舌尖红而苔薄黄、脉浮数等，局部红肿热痛、其肿宣浮、忽起忽消、痛无定处、走注甚速、溃疡则脓黄而稠等症;常见疾病，如头面部疖、痈、丹毒、疔诸疮;颈项多见颈痈、发颐、痄腮、有头疽等;上肢多见外伤染毒、鹅掌风、手疔、红丝疔等。何老师诊治此类疾病喜用牛蒡解肌汤、银翘散、普济消毒饮、荆防败毒散等方剂。 验案举例:李某，女，14岁，学生，2003年5月6日初诊，诊时右颌下肿痛3天。3天前由于“感冒”而诱发右颌下结块，初起皮色不变，肿胀形如鸡卵，灼痛，活动度不大。自服“三黄片”无效，逐渐漫肿坚实，热疼痛，皮色发红，伴发热、恶寒、咽痛、咳嗽、头昏头痛、口渴、便秘、尿赤。查体:T38.9℃，右颌下皮色红，肿势高突，根脚收束，按之仍硬，无波动感，扁桃体红肿，舌红苔薄黄腻，脉浮数。血常规示白细胞8.3×10 9 /L，中性粒细胞0.72。诊断:颈痈（颈部化脓性淋巴结炎）。该病特点在于局部症状具有风邪的致病特征，全身伴有明显的外感风温风热症，舌脉表现也说明证属风热（温）挟痰型。治当疏风清热、化痰消肿，以牛蒡解肌汤加味:牛蒡子10g、薄荷6g、荆芥10g、连翘12g、山栀10g、黄芩10g、牡丹皮10g、石斛10g、玄参10g、夏枯草15g、生石膏15g。水煎内服2剂后，诸症大减，肿块明显缩小，继服3剂，痊愈。 2 中部辨证 人体中部包括胸、腹、腰、背，是五脏六腑所居之处，也是十二经所过部位。是人体气机升降出入的枢纽，也是气血化生、运行、转化的场所。何老师认为发于中部的外科疾病，绝大多数与脏腑功能失调关系密切;而从病因特点来讲，七情内伤、五志不畅可致气机郁滞，气郁过极则化热生火，或由于饮食不节、劳伤虚损、气血郁阻、痰湿凝滞而致脏腑功能失和，故多为气郁、火郁;从发病特点而言，中部疾病的发生，常于发病前有情志不畅的刺激史，或素有性格郁闷，所愿不遂，一旦发病，情志变化可影响病情进退。中部疾病，症状比较复杂，由于影响脏腑功能，症状表现轻重不一，概括之主要有:呕恶上逆、胸胁胀痛、腹胀痞满、纳食不化、大便秘结或溏而不爽、肠鸣泄泻、小便短赤、舌红、脉弦数等;常见疾病如乳房肿物、腋痈、胁疽、背疽、缠腰火丹、急腹症及症瘕积聚等。何老师常选柴胡清肝汤、清肝解郁汤、龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等方剂。 　 验案举例:王某，女，28岁，公司职员，2004年8月3日因“左侧腰肋部水疱、刺痛3天”就诊。3天前由于情绪郁怒突觉左腰肋部疼痛灼热，并见皮肤有红斑及小水疱，自搽“炉甘石洗剂”未好转，且渐扩展到左胸部。伴发热、心烦易怒、口苦咽干、大便干结、小便黄赤。查:左腰肋、胸部见五群簇集性绿豆到黄豆大之水疱，疱壁紧张，呈带状沿肋间神经分布，水疱周围绕以红晕，部分溃破渗液。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。诊断:缠腰火丹（带状疱疹）。何老师认为此病由情志内伤，肝气郁结，郁而化火生热，火热溢于肌肤，流窜经络，使局部气血郁闭而发。腰肋部为厥阴肝经循行之所，故证属肝经郁热证。治宜疏肝泄火、通络止痛。以龙胆泻肝汤加减:龙胆草、紫草、板蓝根各15g，黄芩