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侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌临床治疗 　【摘要】目的提高侵蚀性葡萄胎(侵葡)和绒毛膜癌(绒癌)的早期诊断和治愈率。方法回顾性分析2001年1月～2008年1月确诊为侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌患者278例。结果总治疗有效率92.9%,近期治愈率达到78.6%;Ⅰ期近期治愈率100%,Ⅱ期近期治愈率88.9%,Ⅲ期近期治愈率70.6%,侵葡和绒癌在近期治愈率上无显著性差异。结论早期诊断、早期治疗是提高侵葡和绒癌治愈率的关键。 【关键词】侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌早期诊断临床治疗 【概述】 侵蚀性葡萄胎是指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，大多数仅造成局部侵犯，并发远处转移者不罕见，预后较绒癌好。妊娠性绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。其中50％发生于葡萄胎之后，25％发生于流产后，22.5％发生于足月妊娠之后，2.5％发生于异位妊娠之后。绒癌多数发生于生育期年龄，但也有少数发生于绝经之后。绒癌的恶性程度极高，在化疗药物问世以前，其死亡率高达90％以上。以后由于诊断技术的进展及化学治疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大的改善。 临床资料 本组患者共278例,20～30岁177例(63.7%),转移到肺、脑、阴道共203例(73%),其中肺转移142例(51.1%),绒毛膜癌临床治愈71例(78.9%),侵蚀性葡萄胎临床治愈170例(90.4%)。 【临床表现】 1．阴道流血在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续不规则阴道流血，量多少不定。也可表现为一段时间正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。 2．假孕症状表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌。外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。 3．腹痛一般并无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层造成子宫穿孔，或子宫病灶坏死感染等可出现急性腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时，也可出现急腹痛。 4．子宫复旧不全或不均匀性增大常常在葡萄胎排空后、流产或产后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。也可因肌层内病灶部位和大小的影响，表现为子宫不均匀性增大。 5．卵巢黄素化囊肿葡萄胎排空后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。 6．转移性症状主要经血行播散，最常见的转移部位是肺，其次是阴道，以及盆腔、肝和脑等。各转移部位症状的共同特点是局部出血。 (1)肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。在少数情况下，可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成造成急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。但当肺转移灶较小时也可无任何症状。 (2)阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血甚至大出血。 (3)肝转移：多同时伴有肺转移，表现为上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。 (4)脑转移：是绒癌主要的致死原因。一般同时伴有肺转移和(或)阴道转移。常见的症状主要有头痛、呕吐、不同程度的昏迷以及神经占位症状。如偏瘫、视觉障碍、失语等。 (5)其他转移：绒癌的其他转移部位尚有脾、肾、膀胱、消化道、骨等，如发生出血，则出现相应的症状。 【诊断要点】 1．临床诊断根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，结合肿瘤标志物HCG异常，可考虑诊断为妊娠滋养细胞肿瘤。大多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后12个月内，而绒癌则在葡萄胎排空12个月后发生；流产、足月分娩、异位妊娠后出现上述情况临床可诊断为绒癌。可供选择的主要辅助诊断手段有： (1)HCG值测定：在葡萄胎排空后9周以上或流产、足月产、异位妊娠后4周以上，HCG值持续阳性，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留和再次妊娠的可能，结合临床表现可诊断为侵蚀性葡萄胎或绒癌。 (2)超声检查：可辅助诊断子宫肌层内滋养细胞肿瘤病灶。选用普通黑白和彩色多普勒超声。 (3)X线胸片：是诊断肺转移的重要检查方法。形态多样，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见。 (4)CT和磁共振(MRI)检查：CT对发现肺部较小病灶和肝、脑等部位转移灶有较高的诊断价值。磁共振主要用于盆腔病灶的诊断。 (5)其他检查：包括动脉造影、腹腔镜等。 2．组织学诊断大多数侵蚀性葡萄胎和绒癌仅有临床诊断，少数经过手术的病例可获得组织标本。在子宫肌层内或子宫外转移灶中见到绒毛或退化的绒毛影，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血、未见绒毛结构者，可诊断为绒癌。如果原发灶和转移灶的诊断不一致，只要在任一标本中见有绒毛结构，均可诊断为侵蚀性葡萄胎。 3．临床分期及预后评分完整的妊娠滋养细胞肿瘤的诊断最好包括分类、临床分期和预后评分。我国普遍应用的是北京协和医院分期