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保乳手术在早期乳腺癌治疗中应用 　20世纪70年代Fisher提出了“乳腺癌一开始就是一个全身性疾病”的观点，从而为乳腺癌的全身辅助治疗以及缩小范围的手术治疗提供了理论基础。不久乳腺癌的术后辅助化疗和保留乳房治疗的疗效相继被美国外科辅助乳腺计划简称NSABP）以及欧洲的大样本临床实验所证实，从而标志着乳腺癌综合治疗时代的来临。　　从20世纪80年代开始，全球关于保守性手术加放疗（CSRT）治疗早期乳腺癌临床试验的前瞻性对照的资料中得出了相同的结论。即早期乳腺癌采用CSRT病人的长期生存率和局部复发率与根治手术相同，保留乳房美观效果优良率为52%～95%。目前保乳手术已成为西方发达国家早期乳腺癌的一个基本术式［1］。 　　1 乳腺癌保乳手术的适应证 　　保乳手术主要是对早期乳腺癌采取的手术方式而言，所以应严格掌握手术适应证。病例选择是否合适将直接影响疗效和保乳形体的美容效果。保乳手术原则上仅适用于早期乳腺癌：（1）原位癌：包括导管内癌、小叶原位癌及无肿瘤的Paget病。（2）Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，原发肿瘤直径≤3 cm，腋窝淋巴结未及，且无远处转移，选择保乳手术前对病人必须行钼靶X线乳房摄像，以排除多病灶或乳房内弥漫性微小钙化伴有恶性特征。（3）肿瘤部位：肿瘤距乳晕＞2.0 cm。（4）肿瘤分型：组织学为高分化型癌或癌分级为Ⅰ～Ⅱ级者。（5）患者自愿保留乳房者，年龄为36～60岁者。（6）无胶原性疾病。（7）有条件进行放疗及长期随访者［2］。 目前欧美国家对保乳手术选择肿瘤大小较我国放宽，其原因是西方国家妇女乳房偏大，且保乳需要迫切，故对瘤体直径≤5 cm也行保乳手术。甚至瘤体≥5 cm术前先行化疗或放疗后行保乳手术［3］。 　　2 保乳手术的禁忌证 　　患者乳房为多原发灶，患侧乳腺曾接受放疗，妊娠期间及手术切缘无法达到阴性。对于乳腺癌伴免疫性疾病、胶原血管性疾病者。对于保乳手术后可能对美容效果影响较大者选择保乳手术应慎重［3］。 　　3 保乳手术的方法 　　保乳术式有乳房象限切除和肿块切除之分，但均需腋淋巴结清扫。前者仍遵循根治术的原则，即切除肿块所在部位的1/4乳房，包括肿瘤表面的皮肤腺体，切缘距肿瘤2 cm及其下方的胸肌筋膜整块切除，被视为保乳手术的规范术式。但有切除较多乳腺腺体造成组织缺损之弊，对乳房较小者，造成乳房变形影响乳房的美观效果。肿块切除只要求切除原发肿瘤及其周围1 cm腺体，不需切除肿瘤表面的皮肤和其下的胸肌筋膜，在切除标本后应对切缘进行标记，以便明确切缘阳性的部位。综合文献报道，两种术式的疗效基本相同，鉴于我国女性乳房普遍偏小的现状，肿块切除较为实用。术中切缘冰冻切片检查非常重要，如阳性需扩大切除直至阴性才称安全。 　　3.1 切口设计 手术切口的设计一般应以尽量保持乳房外形为原则。若肿瘤位于乳头上方做平行乳晕的弧形切口，也有做横切口的报道。若肿瘤位于乳头下方行沿乳晕的放射状切口或弧形切口。腋淋巴结清扫切口做沿皱褶的前后弧形切口，切口前端应超过胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘。若肿瘤位于外上象限可与腋窝淋巴结清扫用同一切口，既切除肿瘤又解剖腋窝。 　　3.2 腋窝清扫 腋窝淋巴结清扫仍是保乳手术治疗的重要组成部分，其清扫范围定位在外侧为背阔肌，上方腋静脉，内侧达胸小肌深面。淋巴结应清扫至berg腋淋巴结分级标准Ⅰ、Ⅱ级水平。腋淋巴结的数目，个体之间差异较大，但平均要求在10个以上，这样才能准确反映腋窝淋巴结状况。 　　目前尚无更准确的检测方法判断淋巴结转移情况，前哨淋巴结（SLN）检测方法仍在临床研究阶段，通过检测前哨淋巴结了解腋淋巴结转移情况，以便在早期乳腺癌治疗中以前哨淋巴结活检取代腋淋巴结解剖，从而缩小腋窝清扫范围和减小上肢淋巴水肿的发生率。国外文献报道前哨淋巴结活检可为绝大多数乳腺癌患者腋窝淋巴结分期，检出率92%～98%，准确率98%～100%，假阳性率0～17.5%。一般可先行SLN活检，术中使用印片细胞学检查，快速冰冻病理检查或术中快速免疫组织测定确定SLN是否转移，如果SLN阴性则行低位腋淋巴结清除术，否则行常规腋窝淋巴结清扫术［4］。 　　4 保乳手术后的综合治疗 　　4.1 乳腺癌保乳术后的放射治疗 放疗是保乳手术的重要组成部分，术后放疗可以明显降低肿瘤局部复发率并提高病人的生存率［5］。所有浸润性乳腺癌保乳手术后都需要行放射治疗，这一点已经形成共识。原位癌保乳术后是否需行放疗仍然存在争议，但最新的临床研究结果大多支持给予放疗［6］。保乳术后照射的靶区包括全乳房、瘤床和区域淋巴结［7］，区域淋巴结引流区照射靶区确定要依据原发肿瘤的位置以及腋窝淋巴结的转移情况，0期病人不行区域淋巴结照射，对已行淋巴结清扫，病理证实无腋窝淋巴结转移的Ⅰ、Ⅱ期病人不建议行术后区域淋巴结照射，淋巴结转移≥4个者，