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入院低血压对重症脑损伤患者预后影响 　 作者：李壮志 孙英娜 王可玲 孙学东 张学军 刘书深 戚本广 王亮 潘杰 【摘要】 目的 探讨入院低血压对重症脑外伤患者预后的影响。 方法 对299例重症脑外伤患者预后进行回顾性分析研究。 结果 发生低血压者54例，占18.1%，死亡45例，重残2例，中残1例，恢复良好6例。非低血压组245例，死亡98例，植物生存状态2例，重残7例，中残9例，恢复良好129例，低血压组死亡率是非低血压组死亡率的2倍余（Plt;0.01）。 结论 入院时低血压（收缩压≤90mmHg）是重症脑外伤继发损害的常见因素，笔者认为低血压可作为单独预测预后的一个指标，以减少脑的继发损害，可以改善重症脑外伤患者的预后。 　　关键词 脑损伤 低血压 预后 颅内压 脑循环 　　脑损伤早期休克是导致脑缺血最常见且极为有害的因素，脑缺血后所引起的一系列病理变化使重症脑损伤患者预后不良 ［1～7］ ，而低血压对脑缺血动物的预后则存在争议 ［8］ ，为此，笔者对自1998年1月～2002年12月对住院重症脑外伤患者进行分析研究，以探讨低血压对其预后的影响作用。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 入院或治疗过程中发生低血压者54例，手术治疗31例，无低血压245例，手术治疗107例。两组入院GCS评分、年龄、性别、损伤类型差异无显著性，见表1。本组除外入院即处于脑功能衰竭晚期表现的低血压患者。 　　表1 两组一般状况比较 （略） 　　1.2 低血压原因分类 本组发生低血压多数为合并伤所致，其中脾破裂6例，肝破裂3例，骨盆骨折致腹膜后出血2例，多发肋骨骨折并血气胸5例，四肢骨折和（或）创伤性休克3例，头皮撕脱出血8例，前颅底鼻腔大出血13例，开放性脑损伤和（或）矢状窦破裂出血8例，乙状窦破裂出血2例，无合并伤而发生低血压者4例。 　　1.3 颅脑损伤类型比较 低血压组闭合脑损伤50例，其中颅内血肿并有脑疝18例，原发脑干损伤13例，并有脑挫裂伤44例，蛛网膜下腔出血18例，颅底、颅骨骨折24例，颅内积气3例。开放性颅脑损伤4例，粉碎性凹陷骨折2例，合并矢状窦破裂2例;非低血压组闭合颅脑损伤237例，颅内血肿并脑疝84例，原发脑干损伤34例，脑挫裂伤218例，颅底颅骨骨折56例，蛛网膜下腔出血119例，颅内积气20例，脑室出血5例，脑积水10例，硬膜下积液19例，开放性颅脑损伤8例，粉碎性凹陷骨折并脑损伤5例，并颅内血肿2例，矢状窦破裂1例。 　　1.4 统计学方法 低血压和非低血压组死亡率比较采用χ 2 检验，计量资料采用t检验。 　　2 结果 　　2.1 两组预后比较 低血压组死亡45例，重残2例，中残1例，恢复良好6例;非低血压组死亡98例，植物生存2例，重残7例，中残9例，恢复良好129例，见表2。两组比较死亡率差异有非常显著性（Plt;0.01）。 　　表2 低血压对预后的影响 （略） 　　2.2 年龄是颅脑损伤预后的重要指标 排除年龄的影响，进一步分组，低血压对预后的影响，见表3。 　　表3 年龄与低血压对预后的影响 （略） 　　两年龄组内低血压与非低血压组的死亡率差异有非常显著性（Plt;0.01），低血压两年龄组内死亡率差异无显著性（Pgt;0.05），非低血压的两年龄组内死亡率差异有非常显著性（Plt;0.01）。 　　2.3 损伤程度也直接影响患者的预后 GCS评分越低，损伤程度越重，其死亡率明显增加，为此笔者将同一GCS分值两组内预后比较，结果表明同等损伤程度组内，低血压对预后的影响比非低血压对预后的影响更明显（Plt;0.01，Plt;0.05），见表4。 　　表4 同一损伤组内低血压对预后的影响 （略） 　　3 讨论 　　脑缺血发生在颅脑损伤过程中的各个环节，脑损伤早期发生的低血压是引起继发性缺血性脑损害的主要因素 ［1］ ，低血压作为它的起动因素，尤其在颅内压增高情况下成为更为有害的因素。颅脑损伤合并休克时，在原发性脑损伤引起脑血流自动调节功能紊乱，脑血流量减少的基础上，又增高了脑血流灌注不足的有害因素，脑血流量与血压的关系几乎变成线性关系，脑的血流量直接受制于血压的变化，即所谓的“pressure passive”（血压依赖性）。此时，血压的任何波动都直接对脑血流量产生明显的影响。血压过低不足于维持脑血流灌注时，使脑缺血加重，神经功能缺损症状恶化甚至死亡，使死亡率成倍增高 ［1～7］ 。因此，如何处理好低血压问题是重型颅脑损伤急性期一个敏感而关键的问题。对重型颅脑损伤合并低血压的复苏治疗显得尤为重要。 　 　　重型颅脑损伤合并低血压的发病率文献报道不一 ［2～5］ ，笔者发现本组有18.1%的患者伴有低血压。其早期发生低血压的原因