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关于老年患者手术后认知功能障碍相关探究 　 作者：权钧 谢涛 肖金苗 谢鸿 【关键词】 认识功能；老年人；障碍 老年病人手术后常出现神经精神系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍(POCD)〔1〕。大部分POCD的发病率与其死亡率相关。特别是术前焦虑和术后人格的改变、记忆力受损等均可导致术后死亡率的增加。POCD主要表现为手术后记忆力和注意力下降的脑功能退化，其特征是由一般的麻醉手术引起，又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型。老年人在术后发生POCD多见，不少安全度过麻醉与手术期的病人抱怨手术后1 w～3个月有一定的心理障碍。对一些手术后病人，短暂的（数周至数月）认知功能损害仅仅会带来一些烦恼，而持久的损害则会使老年人丧失一定的生活、工作能力。 　　1 POCD的发病情况及机制 　　1.1 发病情况 POCD主要好发于心脏等大手术后。有报道大于60岁老年人术后1 w～3个月持续存在认知功能异常，甚至持续一年或几年〔2〕。另有研究认为〔3〕老年病人POCD仅发生在术后第1天。 　　1.2 老年人POCD可能与脑内乙酰胆碱(Ach)含量、胆碱能神经退化以及突触前胆碱受体的数目减少有关 在脑的一些区域，下丘脑和尾状核中多巴胺含量降低，儿茶酚胺能、胆碱能、氨基丁酸能神经元活力降低，神经递质受体特别是多巴胺受体对神经递质分子的亲和力降低。这些对神经功能都会有不利的影响，是诱发老年人 POCD的原因。Ach是脑内广泛分布的一种重要神经递质，参与注意力、记忆和睡眠过程。Ach可以增强如谷氨酸等其他递质的作用，增强信号的选择能力。Ach对代谢性和毒性侵害因素高度敏感，许多药物（如抗胆碱药）和病理代谢变化可造成中枢神经系统Ach水平的进一步下降，中枢胆碱能系统的损害会导致POCD的发生。这与他们术前使用了抗胆碱能药有关。老年人颅内的区域功能性神经元减少，有关的神经递质，如：Ach、多巴胺、肾上腺素、酪氨酸、5羟色胺等也相应减少；颅内神经递质分泌不足，神经组织的受体在神经递质减少时代偿性增加受体数量的速度减慢，受体对神经递质分子的亲和力也降低。 　　1.3 老年人在围手术期脏器功能和精神、心理等方面的变化 神经系统：神经细胞数量进行性减少、脑重量减轻、脑血管硬化、脑血管阻力加大、脑灌注血流减少、脑氧代谢下降、脑细胞浆蛋白合成能力下降、脑功能逐渐衰退并出现嗜睡、记忆下降等神经系统症状，神经系统的改变是POCD较常发生于老年人的主要原因。消化系统：排空时间长，消化道能力低。肝细胞数减少、组织液生成及回流障碍。心血管系统：血管弹性下降、脆性增加、外周阻力大，血压升高。心肌萎缩，心脏泵血效率下降，每分钟有效循环血量少。冠状动脉的生理性和病理性硬化，出现心绞痛等。呼吸系统：老年人由于呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩、肺泡弹性下降、气管及支气管弹性下降，肺活量及肺通气量明显下降，肺泡数量减少，有效气体交换减少，对氧的利用率下降。加上外科手术的创伤和身心疲劳都会导致老年人POCD的发生。老年人，肾脏清除药物的能力下降，增加了有害物质对认知功能的影响。随着年龄增长，肝对药物的解毒能力减弱，药物血浆半衰期延长，清除能力下降。脂肪组织所占体重比例也随年龄增加逐渐增加，增加了脂溶性药物分布的容积和血浆半衰期，延长药物作用的时间。 　　1.4 其他方面 性格、精神改变及老年人害怕手术引起的疼痛及手术、麻醉后发生意外而产生恐惧、焦虑、导致心理障碍、增加心理负担，加重原有疾病，不利术前准备及术后康复。有报导，年龄≥65岁老年病人POCD发生率是年轻病人的2～10倍。年龄大于70岁的老年人POCD的发生率显著增加。年龄≥75岁的老年病人POCD的发生率比年龄在65～75岁的病人高3倍；可能与老年病人的中枢神经系统功能减退及血流动力学调控能力下降有关。 　　2 POCD的发病因素 　　2.1 术前用药 老年人对药物反应性增高。抗胆碱能药物具有遗忘作用〔4〕。中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退，术前使用阿托品或东莨菪碱，术后患者的记忆能力降低，出现短暂的失忆。年龄的增长，对抗胆碱能药物的敏感性也增加；这与老年人中枢抗碱能系统功能衰退且学习、记忆有关的各种功能逐渐减退有关，可能是造成老年人POCD原因。 　　2.2 麻醉因素 有研究表明，非心脏手术的老年病人，分为全麻组和局麻组，在术后1 w和3个月进行测试，术后3个月两组POCD发生率无明显差异，但在术后1 w全麻组的发生率高于局麻组〔5〕。全麻与POCD呈正相关，局麻可降低短期POCD的发生率。对椎管内麻醉和全麻对 POCD的影响的文献进行分析，发现椎管内麻醉和全麻对POCD的影响相似。老年人对麻醉镇痛药的耐受性降低，目前证实：低麻醉药残余