原发性肝癌临床治疗探究进展.doc

原发性肝癌临床治疗探究进展 　 作者：王军 刘德慧 郑江涛 曹广东 【关键词】 肝癌;病因学;治疗 原发性肝癌(primary hepatocellular carcinoma,PHC)多伴随着慢性肝炎、肝硬化、肥胖等发生，确诊时往往已到疾病晚期或发生转移，临床上至今未能取得令人满意的疗效。目前PHC的治疗多采用手术为主的综合模式，但由于缺乏有效的早期诊断方法，多数患者在临床诊断时已失去手术治疗的机会，而且手术切除癌肿只能让大约15%的PHC患者受益。近年来，非手术治疗途径如微创治疗、放化疗及分子靶向治疗等也显示出良好的治疗效果。手术与非手术治疗途径的联合应用具有良好的治疗前景。 　　1 手术治疗 　　1.1 PHC的一期切除 对于直径≤3 cm的小肝癌，手术切除是获得长期生存的重要途径。复旦大学肝癌研究所1 068例小肝癌手术切除后的5年生存率为62.7%，10年生存率为46.3%〔1〕。近年来，一些学者提出只要包膜完整，无病灶，无血管瘤栓，肝功能代偿良好的巨大(10 cm以上)和特大(15 cm以上)的肝癌，也应一期切除。小肝癌的局部切除代替肝叶切除提高了切除率，降低了手术死亡率，而生存率并无明显差异。 　　1.2 PHC的二期切除 二期切除已成为治疗不能一期切除肝癌的一种经典模式。使大肝癌变小的方法：肝动脉结扎(HAL)、肝动脉栓塞化疗(HACE)、经皮瘤内乙醇注射(PEI)等，临床以经动脉化疗栓塞(TACE)最为常用。这些方法合理、综合、序贯应用能使11%～20%的患者获得二期切除的可能。复旦大学肝癌研究所204例大肝癌经TACE或HAL+HACE缩小后再切除的5年生存率为56.5%，疗效与小肝癌根治切除后相类似，肝硬化程度、肿瘤坏死程度是影响肝癌二期切除预后的主要因素〔2〕。二期切除的手术时机为：影像学显示肿瘤缩小达30%～50%，或经4～5次TACE虽未达到30%～50%，但肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有一定距离;末次TACE距手术时间不宜过长，以2～3个月为合适。 　　1.3 PHC合并门静脉癌栓的手术治疗 方法是在手术切除癌肿并门静脉取栓术的基础上附加肝动脉、门静脉双插管埋值皮下泵灌注化疗，目的是为了切除肝肿瘤，同时清除门静脉癌栓，而且经肝动脉、门静脉双灌化疗能有效治疗残余癌栓，防止残余微小癌栓继续肝内播散减少复发，从而获得较好的近远期疗效。樊嘉等〔3〕试验发现手术切除加术后化疗组中位生存时间明显高于保守治疗组、化疗组、手术切除组。因此认为在切除肝癌和摘除癌栓后常规化疗是必要的，而且在患者肝功能许可的情况下，可行多次栓塞化疗。 　　1.4 PHC的肝移植 目前，从理论上讲肝移植是唯一的治疗肝癌的根治性方式。1996年Mazzaferro等推荐了Milan标准〔4〕，即单个肿瘤，直径≤5 cm;或瘤灶数目≤3个，每个直径≤3 cm，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。按此标准筛选，作者报道了分别高达85%和92%的4年整体生存率和无瘤生存率。但其作为肝癌肝移植筛选标准的最大缺陷是在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯做出准确评估，需要行术中冰冻切片才能明确诊断。2001年Yao等〔5〕又提出了UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6.5 cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4.5 cm，所有肿瘤直径总和≤8 cm。Marsh等〔6〕报道了匹兹堡大学医学中心407例肝癌肝移植的经验，指出如果按照Milan标准或UCSF标准，该组病例中将有27%～49%的患者失去手术获救的机会，但实际上这些患者仍有很好的术后生存率。复旦大学肝癌研究所在UCSF标准基础上再次适当放宽对肿瘤大小的限制，提出一个肝癌肝移植适应证新标准——“上海复旦标准”〔7〕：即单发肿瘤直径≤9 cm，或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5 cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm，无大血管浸犯，无淋巴结或肝外转移。按照这一标准筛选肝癌肝移植病例，其术后3年生存率及无瘤生存率分别达到80%及88%，使更多的肝癌患者从肝移植中受益。 　　2 化疗和放疗 　　化疗及放疗是一种较早的PHC治疗方法，现临床上常联合其他方法使用。临床上PHC常用的化疗药物有：铂类药物顺铂、氟尿嘧啶及其衍生物、蒽环类药物阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素、羟基喜树碱、卡铂、丝裂霉素，近年来还有拓扑替康、紫杉醇、草酸铂和吉西他滨等新药。目前用阿霉素治疗效果较好，但毒性反应较大。顺铂可增加放疗对肝癌的敏感性，与博来霉素合用可提高疗效。但总体来说，化疗疗效不够满意，一是肝癌存在着原发性耐药，二是绝大多数的我国肝癌患者多存在肝脏疾病，肝功能已有损害，使得药物的代谢存在障碍，药物的疗效较差。因此需要寻找更有效的药物，更合理的联合治疗方案和用药途径，更好的护肝及抑制肿瘤多重耐药〔8〕。 　　肝癌细胞属于对放疗敏感细胞