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合并乙肝病毒感染原发性肾病综合征治疗方案探析 　　我国是一个乙肝病毒感染的大国，全国有HBsAg阳性者约1.2亿［１］。肾病综合征是肾内科较常见的疾病，其合并乙肝病毒感染者亦占相当部分，治疗棘手。作者对本院2003至２００5年住院及门诊病人进行随访调查。现就分析结果讨论如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组共44例，其中男26例，女18例；年龄15～62岁，平均33岁。均符合肾病综合征诊断标准：蛋白尿＞３.５g/d，血浆白蛋白＜３０ｇ／L，总胆固醇或甘油三酯升高，伴或不伴水肿，且乙肝表面标志物ＨＢsＡg均为阳性。所有病例均行肾穿刺病理活检，并排除乙肝相关性肾病(肾组织标本免疫组化检查乙肝标志物HBsAg及HBeAg等均为阴性)，其中系膜增生性肾小球肾炎17例(含ＩｇA肾病9例),膜性肾病7例，膜增殖性肾病4例，微小病变13例，局灶节段性肾小球硬化3例。 　　1.2 方法 　　(1)定组：①联合治疗组(Ⅰ组)：拉米夫定、霉酚酸酯、激素，共16例；②联合治疗组(Ⅱ组)：拉米夫定、激素，共７例；③单用霉酚酸酯治疗组(Ⅲ组)：8例；④单予糖皮质激素治疗组(Ⅳ组)：９例；⑤对照组(Ⅴ组)：用ACEI或ARB治疗，4例。(2)给药方法：强的松1mg/(kg·d)或甲强龙０.８mg/(kg·d)。其中6例曾用大剂量甲强龙针８０mg/d，静脉给药10～15d，后改用甲强龙０.８mg/（kg·d），口服，8～12周后渐减量，拉米夫定100mg/d，口服，疗程1年以上；霉酚酸酯1.0～2.0g/d,分2次口服，疗程至少6个月；卡托普利12.5mg，3次/d,渐增至50mg，3次/d 口服；厄贝沙坦150mg，1次/d口服，如患者能耐受，血压维持稳定，可将剂量渐增至300～450mg，１次／d口服。治疗后１、３、６、12、18个月，检验24h尿蛋白定量，肝肾功能及HBV-DNA定量，并观察不良反应,见表1。表1 用药6个月时各组指标记数表（略） 　　1.3 统计学方法 　　计量资料以均数±标准差，计数资料采用χ２检验，多因素对比采用方差分析。 　　2 结果 　　2.1 Ⅰ组：16例，随访6～18个月，HBV-DNA滴度均较入院时下降10％以上，下降至10５拷贝／ｍｌ以下，且肝肾功能无异常。 　　2.2 Ⅱ组：7例，其中有6例HBV-DNA定量下降，1例HBV-DNA无明显变化,且有４例24h尿蛋白定量在3个月内均下降至１.５ｇ/d以下，有１例尿蛋白定量有升高，但肝肾功能均维持正常。 　　2.3 Ⅲ组：8例，2～3个月内尿蛋白均开始有下降，其中6例HBV-DNA定量变化不大，仅2例略有升高，未影响治疗,同时给予护肝治疗,经6～18个月的观察,肝功能维持稳定, 仅有1例肝功能轻度异常,病毒复制控制良好。有1例血肌酐上升。　 　　2.4 Ⅳ组：9例，开始用药3个月过程中，蛋白尿有减轻，肾功能稳定，但7例相继出现HBV-DNA定量的增加，其中5例出现转氨酶上升，而加用拉米夫定治疗，另2例则停用激素，改用保守治疗，单用ACEI或ARB治疗，目前病情稳定。９例中仅２例坚持原方案治疗，经18个月随访，这２例患者病情控制良好，尿蛋白阴性，且肾功能均维持正常，HBV-DNA定量数量级稳定，肝功能正常。 　　2.5 Ⅴ组：4例，仅服用卡托普利或厄贝沙坦，随访6～18个月，其尿蛋白定量稳定在2g／d左右，肾功能均维持在正常水平。肝功能检查提示谷丙转氨酶结果3例正常， 但4例患者HBV-DNA定量稳定在104～108拷贝/ml之间。 　　3 讨论 原发性肾病综合征常需用免疫抑制治疗，其中激素常可能激活乙肝病毒，致复制加强，肝功能恶化。对于合并乙肝病毒感染的原发性肾病综合征患者，在有效抑制肾病进展又防止乙肝病毒激活之间找到一个平衡点，则是肾科医者所追求的。目前，乙肝相关性肾病不用激素，已成共识［2］。本研究分析显示拉米夫定＋霉酚酸酯＋激素的治疗方案，既能有效抑制乙肝病毒复制，又有较好的近期和远期降尿蛋白效果。该方案未引起肝功能异常且能抑制病毒复制，提示了抗病毒药物拉米夫定抑制病毒复制的良好特性。 　　3.1 霉酚酸酯对乙肝病毒的作用 　　霉酚酸酯是霉酚酸(MPA)的2－乙基衍生物，是一种新型免疫抑制剂，可选择性抑制T和B淋巴细胞，从而抑制体液免疫和细胞免疫，通常被肾移植受者用做免疫抑制剂。口服后，霉酚酸酯水解为具有活性的MPA，后者为磷酸次黄嘌呤脱氢酶（IMP-DH）的强抑制剂。这种酶受抑制导致细胞内GTP和 dGTP 池的耗竭。MPA已显示能抑制多种病毒的复制，包括呼肠弧病毒、砂粒病毒、黄热病毒、柯萨奇 B4 病毒、副流感3病毒、EB病毒、黄热病毒、HIV病毒及乙肝病毒［３］等。霉酚酸作为霉酚酸酯的活性代谢产物，被发现能增强鸟氨酸核苷类似物奔息洛韦（p