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后外侧小切口微创全髋关节置换术应用体会 　【摘要】 目的］介绍后外侧小切口微创全髋关节置换术(MIS—THA)的可行性及操作方法。［方法］全麻或连续硬膜外麻醉下，采用后外侧小切口的微创技术，行全髋关节置换术。［结果］本组32例病人采用小切口微创技术进行手术，术后疼痛轻，假体安装位置良好，经随访，复查X线片未见人工关节松脱现象，关节功能恢复良好，患者日常生活全部自理，对切口的大小，术后的恢复表示满意。［结论］后外侧小切口微创全髋关节置换术具有：创伤小(切口6～8 cm)，手术时间短，出血少，术后关节功能恢复时间短，病人易接受，手术切实可行等优势，但应严格掌握手术指征并具有熟练的操作技术。 【关键词】 髋关节； 人工假体； 微创外科 　　人工全髋关节置换术(THA)的临床应用是骨科领域的一个里程碑，用于治疗髋关节疾患，改善髋关节功能取得了良好的效果，为髋关节疾患的病人解除了痛苦、改善了功能，近年来发展尤为迅速，已经成为一项比较成熟的术式。在保证人工关节置换术成功的基础上，如何缩小切口、缩短手术时间、减少组织损伤已成为医师和病人共同的追求。 　　1 临床资料 　　本组32例，男14例，女18例，年龄52～87岁，平均69.4岁；其中股骨颈骨折19例。(GardenⅢ型5例，Ⅳ型14例)；股骨头缺血坏死8例；骨性关节炎5例。患者多系老龄合并不同程度的糖尿病、高血压、心脏病等。 　　2 手术方法 　　2.1 麻醉 　　全麻或连续硬膜外麻醉。在麻醉师的协助下将病人的血压控制在100／70 mmHg左右，这样既能保障病人重要器官的供血，又能最大限度的减少病人术中的出血。 　　2.2 体位 　　侧卧位，患肢向上，用固定夹支撑以保持身体垂直，髋关节轻度屈曲，术者位于患者的背后，第1、2助手站在患者的前方(图1)。 　　2.3 切口的体表定位 　　小切口微创全髋关节置换术(MISTHA)中皮肤切口的体表定位非常重要。大粗隆顶点下1横指约1.5 cm处做股骨干长轴的垂线并与股骨干后缘线相交，以此交点为中点做与股骨干长轴成30°～40°的切口线，长约6～8 cm。也可以根据病人的胖瘦情况以及术者的习惯，适当延长或改变交点在切口线上的比例，如；近段、远段之比为3∶2(图2、图3)。 　　2.4 器械的使用 　　为方便术中暴露，作者建议使用Zimmer公司的专用拉钩和显露器械。 　　2.5 操作方法 　　1％副肾素盐水于切口周围进行浸润，以减少术中出血。切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离臀大肌并向两侧牵开，暴露梨状肌，靠近其止点处将其切断并留置标志线(如暴露不满意，还可将外旋肌群的一部分切断)。助手将患者患肢内收、内旋，彻底显露后侧关节囊，并“T”形切开，使用不同位置、形状的专用拉钩充分暴露股骨头、股骨颈及髋臼外缘。之后步骤同常规髋关节置换的步骤。注意：由于切口较小，使用Zimmer公司的专用扩髓器较为方便。假体安装、复位后，检查关节活动范围及双下肢长度无异常后，予以大量清洁生理盐水冲洗伤口，去除细小骨碎片和骨水泥，止血，缝合关节囊及切断的外旋肌，放置负压引流管，用可吸收线缝合并加压包扎伤口。 　　3 结果 　　本组32例全髋关节置换手术，全髋关节置换手术平均时间80(75～115)min，术中平均失血量260(180～420)ml，12 h引流量平均140(120～240)ml。17例术后输血治疗，平均232(200～400)ml。术后85%的患者仅用口服镇痛剂即可解决术后疼痛，平均术后2 d在床上坐起，3 d离床部分负重，8 d出院，平均住院天数为13 d。出院后按1、3个月、半年、1年的周期进行随访，复查X线片未见人工关节松脱现象，关节功能恢复良好，患者日常生活全部自理，对切口的大小，术后的恢复情况表示满意。图1 病人术中体位 图2 黑色粗线为手术切口线 图3 传统后外侧切口与微创小切口 　　4 讨论 　　人工髋关节置换作为一个成熟的术式，越来越多地为医师和患者所认可，其手术入路有多种。传统髋关节置换术，不论前外侧或后外侧切口，据国内报道其切口长度平均都在20 cm以上，而国外据Dellose［1］等统计常规后路切口平均达22cm。这些切口虽然手术视野宽阔，便于操作，但是可造成诸多的负面效应：(1)切口大、创伤大;(2)术中、术后出血多。据统计［2］平均一个全髋关节置换手术，术中回收血液达576.25 ml，由于肌肉和骨组织渗血的原因，术后可平均继续引出425.17 ml的血液，术后患者常出现严重的术后疲劳综合征［3］，同时大量失血引起心跳加快、呼吸加快、尿量减少，通常会加重原有疾病而出现严重的并发症，使关节置换手术的风险性大大提高;(3)过大伤口会破坏众多小血管，导致血液回流障碍出现下肢肿胀、静脉栓塞等症状