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后腹腔镜及微造瘘经皮肾输尿管镜行输尿管取石术42例比较 　 作者：郭晓辉，董洪海，周均洪 【摘要】 目的：评估输尿管取石术两种不同方法的临床价值。方法：行后腹腔镜输尿管切开取石术17例(Ａ组)，行微创经皮肾输尿管取石术25例(Ｂ组)。结果：Ａ组手术时间131±31min、平均出血量53±9ml、术后下床活动时间2.3±0.5d、住院总天数4.5±1.4d、费用5871.84±1417.37元。B组手术时间75±16min、平均出血量54±10ml、术后下床活动时间5.4±2.3d、住院总天数7.3±1.9d、费用7763.74±1736.51元。Ａ组住院总天数、总住院费用优于Ｂ组，术后下床活动时间少于B组（Ｐ＜0.01），Ｂ组在手术时间优于Ａ组（Ｐ＜0.01）。结论：腹腔镜输尿管切开取石与微创造瘘经皮肾输尿管取石术各有优点，应根据患者不同病情选择不同术式。 【关键词】 输尿管结石；肾积水；腹腔镜输尿管切开取石术；经皮肾输尿管取石术 20世纪80年代经皮肾技术在国内开展以来，随着医疗器械的不断改进，医师临床经验的不断积累和丰富，目前对输尿管结石已有比较明确的适应证。相比较国内20世纪90年代末开展的腹腔镜取石术，经皮肾技术远为成熟，腹腔镜取石也有一定的价值，甚至某些方面远胜经皮肾取石。我院自2002年8月～2006年12月采用腹腔镜经腹膜外途径行输尿管切开取石术17例，疗效满意。与2001年10月以来开展的微创经皮肾输尿管取石术25例相比较，分析两种手术方法的临床效果。 1 资料与方法 1．1 一般资料 单发性输尿管上段结石42例，结石长径16.96±5.60 mm，病程均在3个月以上，且不适宜体外冲击波碎石。42例分两组，腹腔镜手术组（A组）17例，经皮肾镜组（B组）25例。患者年龄、全身检查、结石位置和大小、病程的长短、肾积水程度等术前病情检查，两组比较差异无统计学意义(Ｐgt;0.05)，见表1。 1．2 辅助检查 静脉肾盂造影提示单发性输尿管上段结石，患侧肾脏中或重度肾积水，输尿管显影不良；泌尿系B超提示输尿管上段结石，患侧输尿管上段及肾盂扩张积水。 1．3 手术方法 （1）腹腔镜手术经腹膜外途径：健侧卧位，于腋后线十二肋下作约15～20 mm小切口，用血管钳钝性分离腰背筋膜。食指探入腹膜后间隙推开腹膜，腹膜后放入扩张气囊，注入盐水500 ｍl，扩张腹膜后间隙3～5 min放水。退出气囊后插入10 ｍｍ戳卡并导入腹腔镜，维持气压10 mmHg，直视下在腋中线髂棘上2 cm处插入10 ｍｍ戳卡，腋前线肋缘下插入5 ｍｍ戳卡。以腰大肌、后腹壁腹膜交界线及肾下极为标志，解剖暴露结石段输尿管，于结石表面纵形切开输尿管约1 ｃｍ，用分离钳剥离结石。将结石取出输尿管，经输尿管切口置入双J导管，用5/0可吸收线缝合输尿管切口肌层及肌膜3～4针，腹膜后间隙处留置负压瓶引流。术后1～2 ｄ拔除负压引流管，双Ｊ管于术后1个月取出；（2）经皮肾取石术：硬脊膜外腔阻滞麻醉后，先行截石位患侧逆行插入出Ｆ5输尿管导管。再俯卧位肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形，患侧腰凸弯，使肋间隙增宽。在患者11肋间定出穿刺点，用18号肾穿刺针穿刺，逆行注水或造影剂使肾脏积液从而利于穿刺成功。导入斑马导丝，以筋膜扩张器从Ｆ8开始，以Ｆ2递增,扩张至Ｆ14～16，留置F16的薄壳建立经皮肾取石通道。Ｆ9.8输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，利用灌注泵进行冲洗，使手术视野清楚。以气压弹道碎石机击碎大的结石，利用水流冲洗出碎石，较大结石由鳄嘴钳夹出。术后常规留置Ｆ4.5双Ｊ输尿管导管4周和Ｆ14～16肾造瘘管5天。 　 2 结 果 腹腔镜手术组17例均成功，经皮肾组25例手术顺利。Ａ组术后下床活动时间、住院总天数、总住院费用优于Ｂ组，Ｂ组手术时间优于Ａ组，在手术中出血和并发症方面两组差别无显著性意义，两组比较见表2。 两组术后无重大并发症发生，Ａ组有3例出现明显的皮下气肿，3~5天后消退。Ｂ组术后24小时内出现因菌血症致高热1例，予使用抗生素及解热镇痛剂后症状缓解，1例术后2小时出现剧烈肋间神经痛，予穿刺口周围利多卡因封闭后缓解。两组随访3～6个月，静脉造影示手术侧肾显影时间较术前缩短，肾积水范围缩小，输尿管通畅，局部无狭窄及结石残留。B超显示肾集合系统分离程度减轻。 3 讨 论 微造瘘经皮肾输尿管镜处理输尿管上段结石，在术前充分分析造影片基础上，多在十一肋间常规的穿刺点上进行盲穿。穿刺针垂直脊柱或稍偏向头端方向进针，由于肾积水明显一次成功的几率很高。对于碎石的处理有两点体会：（1）碎石时应注意薄壳抵在盂管交界处而不是结石。结石与薄壳之间应留有空隙，利于冲洗液的反流，否则易将碎石冲到输尿管下段；（2）在逆行插管时置入两条5F的输尿管导管，可防止碎石冲到