大肠癌同时性肝转移手术治疗.docVIP

大肠癌同时性肝转移手术治疗 　 作者：林忠民 詹华 高志强 潘晓明 郝静 【关键词】 大肠癌 　　肝脏是大肠癌最常见的转移部位，有60%～71%的大肠癌最终发生肝转移，而在确诊大肠癌时有10%～20%的病人发生了肝转移［１］。大肠癌病人出现肝转移即划归Dukes D期，未经治疗者平均中位生存期为6～9个月，预后差。1996年3月至2001年3月，本科共收治大肠癌同时性肝转移并予同期切除的病人28例，取得了较好的临床效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组28例中男20例，女8例；年龄26～79岁，平均46岁；病程3～20个月。原发灶部位：升结肠癌8例、横结肠癌5例、降结肠癌4例、乙状结肠癌1例、直肠癌10例。组织学类型：高分化腺癌14例，中分化腺癌5例，低分化腺癌4例，未分化腺癌2例，粘液癌1例，印戒细胞癌2例。 　　1.2 肝转移灶部位 右半肝14例，其中单个转移灶11例，2～4个转移灶3例。左半肝9例，其中单个转移灶6例，2～4个转移灶3例。左右肝均有转移灶5例（左、右肝转移灶总和均为2～4个）。 　　1.3 诊断依据 大肠癌原发灶的诊断主要依据临床表现、直肠指诊，最后通过直肠镜、纤维结肠镜检取活检确诊。肝转移癌诊断主要依据B超、CT、MRI及肝动脉血管造影。本组28例中24例肝转移癌在影像学检查下得以确诊，准确率为85.71%(24/28)，4例在手术中探查发现。本组病例CEA检测阳性率为57.14%(16/28)。除肝转移灶外，其他器官未发现转移灶。 　　1.4 治疗方法 大肠癌原发灶行右半结肠切除8例，横结肠切除5例，左半结肠切除4例，乙状结肠切除1例，Dixon手术6例，Miles手术4例。肝转移癌行左半肝切除5例，右半肝切除3例，肝段切除8例，局部病灶切除12例。术后配合全身化疗23例。 　　2 结果 　　本组28例大肠癌原发灶和肝转移灶同时切除的病例中，术后均无严重并发症发生，恢复良好。2、3、5年生存率分别为60.71%(17/28)、42.86%(12/28)、28.57%(8/28)。 　　3 讨论 　　3.1 大肠癌同时性肝转移的手术适应证 作者认为手术适应证：(1) 大肠癌原发灶能根治性切除； (2) 肝脏储备功能充足,肝脏病变局限；(3)无肝外转移；(4)病人一般情况良好，可以耐受手术；部分学者认为肝转移病灶数目lt;4个可考虑手术，但至今无大量明确的资料表明，在病灶能切除的条件下，病灶的数目对病人术后生存有影响。对于累及肝静脉或双侧门静脉主干者，外科虽能切除,但应为手术的禁忌证。 　　3.2 大肠癌同时性肝转移的手术时机 在大肠癌手术中，对同时存在的肝转移灶，是同期或Ⅱ期切除仍存在着争议。Chua等［2］认为，肝转移灶和原发灶同期切除是安全的。有些学者主张不同期切除，Adson等［3］提出的理由为：(1)除发生转移性外还有可能隐藏着微小转移，而术前未能经检查或虽经检查却很难发现微小转移；(2)手术暴露困难；(3)存在感染的可能。关于肝转移癌同时切除或异时切除，Jaeck等［4］认为无明显差异,同时切除并不增加手术并发症,最好选择还是同时切除。至于分期手术的时间间隔也有不少的争论，有学者认为在原发灶切除后应常规观察4～6个月，检查排除肝外转移，待肝内隐性转移灶变得明显之后再行Ⅱ期手术切除，这样可达到根治目的。但也有认为间隔期最长不应超过3个月。作者认为大肠癌同时性肝转移的手术时机应按个体化原则处理。同期还是分期手术应视术中具体情况而定。一般情况下尽可能与原发癌根治术同时切除转移灶，减少二次手术的创伤。 　　　3.3 肝转移灶的手术方式 可根据转移灶的位置、大小、数目选择不规则楔形切除、肝段、肝叶切除等，且均应强调手术的根治性，切缘无癌残留。该类病人不伴有肝硬化，肝脏储备功能良好，能保证足够的切缘(至少gt;1cm)［5］，但若位置特殊，如紧邻大血管则不必苛求。切除范围也不应无限扩大，以免增加手术病死率。对于肝转移癌术中B超检测，不但可以精确地显示病灶，可发现0.3cm肿物，而且能显示肝内解剖结构，确定肿瘤与肝内血管、胆管的关系，有利于手术操作［6］。 　　3.4 大肠癌同时性肝转移的手术疗效 大肠癌同时性肝转移属晚期病例,其自然生存期极少超过1年。Ruers等［7］报道：如不予治疗,发现肝转移后中位生存期为9个月左右。但其中有半数以上的病人在一段时期内转移癌仅限于肝脏,而无其他脏器的转移。Bomer等［８］报道20%～35%的病人肝脏为唯一转移部位。故对部分合并肝转移的大肠癌在切除原发灶同时行肝切除术被认为是大肠癌肝转移唯一可获长期生存的治疗手段。 Miura等［９］报告,经积极治疗后病人2、3、5年存活率分别为54%～62%、39%～42%和20%～25%。邵永孚［１０