实时超声造影在肝脏疾病诊断中应用.docVIP

实时超声造影在肝脏疾病诊断中应用 　 【关键词】 超声 近年来，随着超声造影技术的发展和新型超声造影剂的面市，超声造影在肝脏疾病诊断中得到较广泛的应用，并取得了长足的进步［1］。 　　1 实时超声造影的特点 实时超声造影具有以下特点：(1)安全性高，副作用小。外周静脉注射造影剂数分钟后，微泡中的惰性气体从肺部呼出，不影响肝、肾功能。这对肝、肾功能不全的患者具有更高的安全性。(2)敏感性高，用量少，不干扰血液循环。一般1次注射1.5～2.4 ml即可满足诊断需要。(3)微泡大小均匀，直径lt;10 μm，有类似红细胞的血流动力学特征，不渗透到血管外组织间隙，是真正的血池显影剂，更适合进行组织灌注研究。(4)不需要做过敏试验和高压注射泵。普通注射器外周静脉推注即可，注射后无全身发热等不适感，患者的舒适性和依从性明显提高。(5)可在短时间内重复注射，有利于动态观察病变。(6)超声造影设备体积小，移动方便。可在不宜搬动的危重患者床旁开展，及时为临床处置提供重要诊断信息。 　　2 实时超声造影在肝脏疾病诊断中的应用 　　2.1 肝脏局灶性病变 随着探头阵元数的提高，宽频探头技术、组织谐波成像及空间实时复合成像等技术的应用，二维超声对肝脏局灶性病变的检出能力明显提高，可检出gt;2 mm的液性病灶和gt;5 mm的实性病灶，但对于小病灶的鉴别诊断能力有限。虽然彩色多普勒超声可以显示肝肿瘤中较大的血管，对肿瘤的诊断和分级有一定参考价值，但不能显示肿瘤内的微血管灌注，而且容易受到呼吸、心跳运动产生的多普勒伪像干扰［2］。实时超声造影明显提高了对肝脏局灶性病变的鉴别诊断能力，目前已和增强CT、增强MRI并列为诊断肝脏局灶性病变的主要影像学手段［3-4］。它对小病灶的检出率和诊断准确率高于增强CT［1］。原因是： (1)超声探头对肝脏进行多切面连续扫描，而增强CT以一定的层厚进行扫描。由于断层扫描的层距和容积效应，导致肝脏小病灶遗漏。(2)低机械指数超声造影显示肝脏恶性肿瘤动脉相灌注较增强CT更敏感［5］。(3)低机械指数超声造影自注射造影剂开始到造影剂消退进行实时动态全程观察，可以捕捉到病灶造影过程中一些稍纵即逝的动态变化特征，如局灶性结节增生早期动脉相轮辐状增强、部分小血管瘤早期动脉相快速向心性增强、胆管癌周边动脉相短暂的不规则增强等，从而提高了肝脏局灶性病变分类的准确性［6-7］。而增强CT为间歇扫描，一般在动脉相、 门脉相及延迟相中各选取8～10 s进行扫描，不同患者之间病灶增强开始时间和持续时间存在很大差异，因此可能遗漏某些快速而短暂的特征性增强变化。 　　2.1.1 小肝癌：直径≤2 cm的小肝癌病理变化多样，声像图改变也不典型［8］。小肝癌的新生动脉血管细小，血流速度低，彩色多普勒血流显像的敏感性明显低于直径gt;2 cm肝癌。笔者总结106例≤2 cm肝癌，病灶显示声晕者仅占20.8%、”结中结”征占23.6%，声像图改变多数不典型，42.5%的病灶内显示动脉血流信号。结合二维超声和多普勒血流特点，仅34.9%的病例符合小肝癌诊断标准，假阴性率达65.1%，超声造影后诊断小肝癌的准确性高达80.2%。一般认为动脉相病灶整体增强，门脉相或延迟相消退为低增强是原发性肝癌的典型灌注表现。但增强CT对直径≤2 cm小肝癌动脉相增强显示率较低，仅为42%～48%，给小肝癌的诊断带来较大困扰［9-10］。实时超声造影将直径≤2 cm小肝癌动脉相增强的比例提高到了90%以上［11］。笔者总结了117例小肝癌实时超声造影检出率和准确率分别为90.6%和80.2%，明显高于增强螺旋CT的76.9%和65.6%。实时超声造影提高了对小肝癌的诊断能力，对增强CT扫描阴性的病例具有独立的诊断价值。 　　2.1.2 转移性肝癌：肿瘤病理学研究显示转移性肝癌的血管结构主要来源于肝动脉分支，属于动脉灌注丰富的肿瘤。然而以往的增强CT和MRI多显示转移性肝癌为周边环状增强，内部无增强的“乏血管”肿瘤，与肿瘤病理学的研究结果有较大分歧。低机械指数超声造影明显提高了对肝脏肿瘤微血管灌注的显示能力，多数转移性肝癌超声造影表现为动脉相高灌注的“富血管肿瘤”。Gonda等［12］报道了22例转移性肝癌，66%的病灶超声造影表现为整体增强，76%的病灶表现为高增强，而增强CT仅有1例为整体增强，79%的病灶表现为低增强。笔者报道了72例转移性肝癌超声造影动脉相40.7%的病灶为整体增强，71%的病灶为高增强，而增强CT分别为8.9%和10.3%。超声造影动脉相肿瘤平均灰阶/肝组织平均灰阶比值为2.39±1.45，增强CT为0.84±0.17。超声造影可以更好地反映转移性肝癌动脉相微血管灌注情况，对各种介入治疗的效果判断具有重要意义。 Albzecht等［13］报道8