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子宫肌瘤微创治疗 　【关键词】 子宫肌瘤 　　子宫肌瘤是女性生殖器管最常见的良性肿瘤。好发于30～50岁的妇女，其中以40～50岁最多见，文献报道30岁以上妇女子宫肌瘤的发病率为20%～30%，由于相当一部分的子宫肌瘤患者没有自觉症状，其实际发病人数远高于文献报道例数。子宫肌瘤的主要症状包括月经过多和异常子宫出血，导致贫血、痛经和（或）下腹疼痛、不孕不育。子宫肌瘤根据其生长部位，产生的临床症状各有不同，需要进行手术干预的指征主要是异常子宫出血、肌瘤增大所致的压迫症状以及肌瘤存在所引起的不孕、不育等。近年来，随着微创技术的开展与普及，使各类子宫肌瘤能够在微创环境下得到治愈。 　　1 子宫肌瘤的分类 　　根据肌瘤生长部位分为子宫体肌瘤和宫颈肌瘤。子宫肌瘤占体肌瘤总数的绝大多数，约92%；子宫颈肌瘤约占8%。原发于肌层的子宫肌瘤，按照其发展过程中与子宫肌壁的关系分为三类。 　　1.1 肌壁间肌瘤 位于子宫肌层内，肌瘤与肌壁间界限清楚，此类肌瘤最为多见，占60%～70%。肌瘤常为单个或多个，大小不一，较大而多发的肌瘤可使宫腔和子宫外形发生改变。 　　1.2 浆膜下肌瘤 子宫肌壁间肌瘤向子宫浆膜面生长，肌瘤表面仅由子宫浆膜层覆盖时成为浆膜下肌瘤，当瘤体继续向浆膜面生长，仅有一蒂与子宫肌壁相连，成为带蒂的浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。若蒂部扭转而断裂，肌瘤脱落至腹腔或盆腔，形成游离性肌瘤，脱落游离的肌瘤在盆腹腔内获得血供生长则形成寄生性肌瘤。肌瘤生长在子宫两侧壁并向两侧阔韧带内突入时称阔韧带肌瘤。浆膜下肌瘤占肌瘤总数的20%～30%。较大或多发的浆膜下肌瘤常使子宫呈不均匀性增大，表面凹凸不平，子宫腔的形态大都正常。 　　1.3 粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向子宫腔内生长，表面覆以子宫内膜，称为粘膜下肌瘤，占肌瘤总数的10%左右。粘膜下肌瘤均致宫腔形态改变，有蒂粘膜下肌瘤在宫腔内生长犹如异物，常引起子宫不规律收缩，肌瘤受挤经宫颈突入阴道；由于肌瘤牵拉和瘤蒂的血液供应不足，可致子宫轻度内翻及肌瘤表面内膜的出血、坏死、感染等，引起阴道不规则出血及分泌物增多等临床症状。子宫粘膜下肌瘤又分为三种类型：（1）0型肌瘤：为有蒂粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；（2）Ⅰ型肌瘤：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展＜50%；（3）Ⅱ型肌瘤：无蒂粘膜下肌瘤，向肌层扩展＞50%。 　　2 子宫肌瘤的手术治疗与指征选择 　　子宫肌瘤的手术治疗主要依据肌瘤的类型、大小、临床症状、患者年龄以及对生育的要求综合考虑。近年来，子宫肌瘤的手术治疗已由单一的传统术式发展为多种微创入路的新型治疗模式，手术技巧的成熟与完善，为子宫肌瘤患者提供了多种微创治疗选择 。 　　2.1 子宫切除术 全子宫切除治疗子宫肌瘤始于19世纪中期，1950年该术式成为治疗子宫肌瘤的标准手术方式（Scott JR,Am J Obstet Gynecol,1997）。1998年，美国Harry Reich 医师完成了第一例腹腔镜子宫切除术，自此使传统的子宫切除手术迈入了微创手术领域，经过20多年的临床实践，腹腔镜子宫切除术也在不断成熟和完善，如今，正在逐步成为妇科医师的常规手术方式。 　　2.1.1 腹腔镜子宫切除术 手术原则与开腹手术相同。包括：（1）月经过多致贫血，保守无效；（2）肌瘤引起压迫症状；（3）肌瘤生长迅速，可疑退变或恶变；（4）合并宫颈病变；（5）患者无生育要求；（6）绝经后肌瘤继续生长。常用的腹腔镜子宫切除术式包括：腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH）、腹腔镜子宫次全切除术（laparoscopic subtotal hysterectomy,LSH）、腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy,TLH）和腹腔镜筋膜内子宫切除（classic intrafascial hysterectomy,CISH）。 　　2.1.2 阴式子宫切除术 手术指征与腹腔镜手术相同。经阴道手术视野相对狭小，操作要求较高，对子宫大小的选择应依据术者的经验和操作熟练程度，对于3个月以上的大子宫或严重盆腔粘连者应慎重考虑。 　　2.2 子宫肌瘤切除术 子宫肌瘤切除术是保留子宫的手术方式，根据子宫肌瘤生长的部位和手术入路不同，又分为宫腔镜、腹腔镜肌瘤切除、经阴道肌瘤切除和经腹肌瘤切除手术。 　　　2.2.1 宫腔镜子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma,TCRM） 任何影响子宫腔或子宫颈管正常形态的、伴发月经过多或异常子宫出血症状的子宫及宫颈肌瘤，应首先考虑实施宫腔镜子宫肌瘤切除手术。影响子宫腔形态的子宫肌瘤包括粘膜下肌瘤和肌壁间内凸肌瘤。TCRM的具体指征