尺骨冠突骨折及复杂性肘关节骨折脱位.docVIP

尺骨冠突骨折及复杂性肘关节骨折脱位 　 【关键词】 骨折 　　尺骨冠突(coronoid process of the ulna)骨折，无论在基础还是临床方面，以前并不受重视，这可能是因为：(1)单独的冠突骨折很少见；(2)在合并复杂肘关节损伤时，医生多将注意力放在其他损伤上；(3)冠突的骨折块多很小，认为其对肘关节的稳定性没有太大的影响；(4)因为骨块太小，在细的空心螺钉发明以前，能采用的固定技术有限。但近10多年来，尤其2002年Pugh和Ring等提出肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)的概念［1］以来，尺骨冠突的解剖及其在复杂肘关节骨折脱位中的意义，才逐渐受到临床和基础研究的重视。 　　1 尺骨冠突的应用解剖 　　肘关节是一个包含肱尺关节(肱骨滑车-尺骨滑车凹)、肱桡关节(肱骨头-桡骨头凹)和上尺桡关节的复合关节，以肱尺关节对肘关节的稳定性最重要。尺骨近端演化成2个主要的关节面，即大的乙状关节面，又称尺骨滑车凹，与近侧的肱骨滑车形成肱尺关节，其功能是肘关节屈伸；小的乙状关节面，又称桡骨切迹，与外侧的桡骨头形成上尺桡关节，其作用是前臂的旋转。 　　冠突为尺骨近端向前方伸展的隆起骨块，包括一前方的突起和一前内侧的突起。向前的骨突起形成冠突尖，其基底的外侧面形成桡骨头切迹。向前内侧的突起形成前内侧关节面，该关节面对肱尺关节的前方稳定十分重要。另外，前内侧隆起的非关节面部分也有一小突起，称为高耸结节(sublime tubercle)，是肘关节内侧副韧带前束的附着点，而该束韧带是维持肘关节内侧稳定的主要因素。因此尺骨冠突参与肘关节两个关节的组成。尺骨滑车凹由后方的鹰嘴和前方的冠突组成，几近190°。由于肱骨滑车有一向前30°的倾斜角，所以尺骨滑车凹也配合有一向后的30°倾斜。尺骨滑车凹的后倾有两方面的意义［2］：(1)增加了前方尺骨冠突的隆起高度，加强了对肘关节后方脱位、半脱位的阻挡作用，有助于肘关节的伸直位稳定；(2)增加了肘关节的屈曲角度，从而增加手的活动范围。 　　与临床关系密切的冠突Ｘ线影像学解剖包括冠突的高度和鹰嘴-冠突角。Matzon等［3］(2006)在侧位片以尺骨滑车凹与远侧尺骨干斜坡改变点的连线为冠突基底，测量冠突尖与该直线的垂直距离为冠突高度，在35个上肢标本中其平均值为15 mm，占整个尺骨高度的42％。做鹰嘴尖与冠突尖的连线，该线与尺骨干轴线的交角即为鹰嘴冠突角，Matzon等测量的数据为33°～38°。 　　1995年Cage等［4］通过解剖学研究，发现冠突尖部是位于肘关节腔内的结构，并没有软组织的附着，而肘关节的前方关节囊附着在冠突尖以远4～6 mm。许多学者在肘关节镜的观察中也证实了这一观点。2006年Ablove等［5］研究了8个新鲜前臂标本，测量肘关节前关节囊和肱肌止点与冠突尖之间的距离，前者为2. 36±0.39mm，后者为10.13±１.6 mm。冠突尖是关节囊内结构的观点，纠正了以前认为的冠突尖骨折是肱肌撕脱骨折的错误认识。1997年Callaway等［6］对肘关节内侧副韧带的研究发现，其最重要的前束止于冠突尖远侧18 mm的前内侧面。 　　2　冠突的生物力学作用 　　肘关节的稳定有静态(骨关节咬合和韧带关节囊束缚)和动态(肌肉收缩)两方面。Morrey等通过生物力学的系列研究，发现在肘关节的静态稳定上，骨性咬合与韧带束缚约各占其稳定力的50％［7,8］。跨过肘关节的大肌肉，如肱二头肌、肱肌和肱三头肌，其收缩时的作用力线均是指向后方；而且日常生活中的许多动作，如用双手帮助从椅子上站起(撑起)，肌肉对肱尺关节施加的力约是体重的3倍，也是指向肱尺关节后方的［2］。因此，肱尺关节天生就有后脱位的倾向。 如果将肘关节的稳定结构分为前、后、内、外4柱，则冠突位于前柱和内侧柱上。冠突最主要的生物力学作用就是与桡骨头一起，从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向［9］。这也是为什么冠突骨折如果同时伴有桡骨头骨折有重要意义的原因，因为提供肘关节前方支撑的2个骨性结构均被损害，肘关节将极度不稳。 目前临床尚不清楚保持肘关节稳定的冠突高度最小需剩余多少，但可能与桡骨头和肘内、外侧副韧带是否完整有关［10］。Morrey等(1993)的生物力学研究认为，冠突丢失超过其高度的50％，尤其在桡骨头切除的情况下，肘关节将丧失其前方稳定性。 由于冠突位于肘关节的内侧柱，对肘关节的内翻稳定亦有重要作用。 　　3 冠突骨折的分类 目前冠突骨折的分类方法有2种。1989年Regan和Morrey［11］根据冠突骨折块的高度，将其分为3型：Ⅰ型骨折累及冠突尖，Ⅱ型骨折累及的冠突高度为50％以下，Ⅲ型骨折累及冠突基底，超过冠突高度的50％