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微创全髋关节置换术探究进展 　【关键词】 微创 　　从40多年前被骨科医生正式采用以来，全髋关节置换术(THA)已经成为骨科开展的最多和最成功的手术之一。在这期间，植入假体的设计，生物材料改良等方面得到了很大发展，但是在手术方式上的进展却非常缓慢［1,2］。直到最近几年，随着微创技术在腹腔镜、关节内镜等方面的广泛运用，微创全髋关节置换术这个概念被正式提出并重视起来，并很快成为全髋关节置换最新技术的代表之一，微创全髋关节置换术的定义也逐渐形成［1～４］。微创全髋关节置换是在一个或者两个小于10 cm甚至更短的切口内完成常规全髋关节置换手术效果的前提下，减少手术对周围组织的创伤和对病人生理功能的干扰，缩短康复时间。微创技术是以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种外科技术。目前该技术已经发展为关节置换中热门的研究方向。促进这个技术发展的因素是多方面的，包括术中损伤小、出血少、康复快、疼痛轻、瘢痕小、住院时间缩短以及费用节省等。外科医生必须研究探索并且用科学的方法加以验证新的技术。同时，新的外科技术对外科医生的手术技巧提出了新的挑战［5,6］。 　　1 手术适应证 　　关于这个问题目前还存有争议。Bostrom，Mathiasr［7］认为合适的候选人应该是体型偏瘦，体重指数(BMI)低于28（kg／m２）的患者，而肌肉太强壮、解剖明显异常的初次全髋关节置换或者是全髋关节翻修的不建议做此手术。此外，他强调手术成功不光是要有一个合适的候选病人，医生对技术掌握的熟练程度也是同等的重要，并还推荐用硬膜外低血压性的麻醉以减少术中出血。Duwelius，Berger等人［8］认为合适的病人应该是不肥胖，有要求快速出院动机，没有大的解剖学异常，无严重的髋关节发育不良及明显变形的关节炎，无严重的免疫缺陷，无既往髋关节手术史和术前感染灶的患者。Kennon［9］对手术的适应证有相对的放宽，2004年曾报告成功经由前方小切口行了468例髋关节翻修术，是首次对微创入路行THA翻修术的系列报道，结果显示并发症发生率与传统翻修手术并无明显统计学差异，但微创手术的住院时间有明显降低。 　　总的说来，大多数的外科医生仍然认为微创THA限于传统THA适应证的范围内，首选初次进行的全髋关节置换。肌肉发达的病人，过于肥胖的病人，需要翻修的病人，既往有髋关节手术史的病人，髋关节严重创伤及髋关节解剖有明显异常的病人都不适合微创THA。术前也需要排除如免疫缺陷、感染性疾病、造血系统疾病、心脑疾患等疾病，以免增加术后并发症的发生率。 　　2 手术技术及其特点 　　微创手术创立和发展过程中出现了许多新的手术技术，旨在减少软组织损伤，以便术后能更快地康复，并减少术后并发症的发生。诸多文献曾经报道过的手术入路包括前方入路、前外侧路、直接外侧路、后方入路、双切口入路等［1］。归纳起来主要有以下3种：改良的前方入路、改良的后外侧入路、还有前后方双切口入路。 　　21 改良的前方入路 　　对于前方入路，Keggi早在1977年就有相关报道，当年美国矫形医师年会上他描述了一种前方单切口入路的手术，随后他开始采用两个或三个前方小切口的手术［5］。在手术体位上比较一致的意见是仰卧位，多选WatsonJones入路的近侧部或者SmithPeterson入路的远侧部切开皮肤，分开阔筋膜张肌及肌肉间隙进入即可暴露髋关节囊的前部。WatsonJones入路的近侧部利用了阔筋膜张肌和臀中肌之间的间隙，而SmithPeterson入路的远侧部则利用了缝匠肌和阔筋膜张肌之间的间隙，手术存在的问题是股骨处理上的困难。大多数的医生建议使用改良的关节器械，对单切口用弯柄器械，双切口可直接用直柄器械。实际上，不同医生在操作上有着很大的不同，比如Berger和Matta就建议在运用扩髓钻和假体定位时常规X透视辅助。而Keggi和Kennon认为X透视是不必要的，他们用1个、2个、或者3个前方小切口入路成功进行了数千例髋关节置换，其中包括利用远侧小入口(第3切口)经皮置入髋臼锉进行髋臼打磨和植入假体组件的大量肥胖病人的病例(最重达20412 kg)［5］。 　　改良的前方入路不损伤外展肌，双侧髋关节置换可同台进行而不需要变换体位，切口小，减少了软组织的创伤，髋臼的视野暴露非常清楚，术后的康复速度较传统手术有明显提高［1,5］。根据Kennon的经验报道，肥胖、髋关节翻修术并不是绝对的禁忌证。 　　22 改良的后外侧入路 　　这是一种类似于传统后外侧切口的手术方式，是对传统后外侧切口方法的一种改良。手术体位取侧卧位，Dorr，Bostrom，Mathias等［7］推荐采用后外侧的直切口，皮肤切口也可越过大转子成一轻度曲线，术中通过专制的拉钩协助暴露切口及术中操作，要避免过多出血妨碍手术视野的暴露和植入假体时的定