急症断流术治疗肝硬化、食管胃底曲张静脉破裂大出血126例体会.docVIP

急症断流术治疗肝硬化、食管胃底曲张静脉破裂大出血126例体会 　【摘要】 　　肝硬化门脉高压，食管胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血，治疗方法虽然很多，手术仍然是可靠的止血方法，本文通过对126例急症行脾切除+贲门周围血管离断术的手术治疗观察认为患者入院时只要病情允许，及时手术能挽救多数患者生命，特别是基层医疗单位面对广大农村患者值得推广。 【关键词】 门脉高压 上消化道大出血 急症断流术 　　食管胃底静脉曲张破裂大出血，是肝硬化的致命并发症，止血是外科治疗首要目的。1981年以来南皮县人民医院外一科共收治肝硬化、门静脉高压合并上消化道大出血共168例，其中126例急症手术，经观察止血效果满意。现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组患者共126例，男86例，女40例，年龄19~65岁。本组126例均为第一次手术，病理切片证实，为门静脉性肝硬化。 　　1.2 出血病史 本组病例中，89例(70.6%)有出血史，其中32例曾多次出血。本组126例均因急性大出血入院。 　　1.3 出血量及术前血红蛋白 全部病例出血量在1 000 ml以上，术前急查血红蛋白118例(93.6%)在60 g/L以下，其中最低1例为30 g/L。 　　1.4 食管、胃底静脉曲张程度 入院近期，有门诊病例记录资料32例，其中重度曲张12例，中度曲张18例，轻度曲张2例。 　　1.5 腹水 经超声检查本组126例均有不同程度腹水。少量腹水114例(90%)，中度腹水11例，重度腹水1例。 　　1.6 肝功能分级 按Child分级，于手术前抽血急查;A级32例，B级74例，C级16例。 　　1.7 急诊手术时间 本组病例均在入院后4 h内进行手术。 　　1.8 手术程序 采用全麻插管或连续硬膜外阻滞麻醉。手术切口采用上腹部正中切口，切除剑突;对巨脾者切口可延伸呈“L”型;近几年来采用“∧”字型切口。手术操作内容：(1)切除脾脏;(2)做上半胃及下段食管周围的去血管化，在进行食管操作时，先切断左肝三角韧带，将左外叶肝翻转，游离食管8~10 cm，一定缝扎高位食管支。 　　1.9 手术结果 本组126例患者中，2例术后住院期间再出血。余124例急诊均获即刻止血的效果。69例患者术后做了吞钡检查，对术前有资料记录的32例进行比较21例静脉曲张消失，11例较术前明显改善。术后近期8例死亡，病死率6.3%。6例死于肝衰竭，2例死于再出血。 　　术后胃排空障碍1例，经延长胃肠减压治疗恢复。切口感染8例;切口裂开3例;腹水感染2例。本组126例无术后脑病。腹水患者在术后均有不同程度改善。门静脉压力变化：本组83例术中行胃网膜左静脉插管测自由门静脉压(FPP)。断流前FPP为27.3~47.1 cm H2O，平均为34.8 cm H2O， 断流前FPP为21.3 cm H2O，平均27.9 cm H2O。术后平均下降6.9 cm H2O。 　　　1.10 随访 除8例手术死亡外，失访54例，获随访者64例，随访率为50.79%。失访时间为6个月~5年，平均3年;再出血18例，再出血率为28.1%;死亡9例，病死率14.6%。其中肝功能Child A级1 例，B级3例，C级6例。 　　2 讨论 　　肝硬化、门静脉高压症，食管、胃底静脉曲张破裂大出血病情重、病死率高。如何选择正确的治疗方法达到立即止血，挽救患者的生命，值得我们临床医生，特别是基层医院医生高度重视。 　　贲门周围血管离断上半胃去血管化，脾切除是门奇静脉断流术的一种联合术式，其优点是既达到了降低食管、胃底静脉高压力，又防止了胃底横断术易发生瘘的可能性。同时附加了脾切除术，又减少了门静脉的血流量而达到止血目的，且又保持了门静脉的向肝血流。缺点是再出血率高。笔者认为：分流与断流的联合手术止血效果确切、持久，达到二者优缺点的互补，是较理想的手术方式。我们也体会到：(1)术中不能因行分流术而忽视断流范围，应保证食管下段的血管离断在贲门上8~9 cm，以提高止血的效果;(2)由于联合手术时间较长，创伤较大，适合于肝功能较好的选择手术患者，不适合急症手术。本组病例结果显示本方式止血效果好，操作简单，手术适应证宽，尤其是对条件较差的基层医院，是挽救患者生命的理想术式。 　　本组资料显示：急诊手术病死率高的主要原因是肝功能衰竭。急性大出血后，肝功能进一步恶化，再遭手术的打击致肝功能衰竭而死亡。本组急诊手术死亡8例，其中6例死于肝功能衰竭(这6例均为肝功能C级，病死率占本组病例肝功能C级者38%)。多数学者主张，急性大出血后，首先行保守治疗，待出血停止后，肝功能改善，Child肝功能分级达到B级以上，再选择手术最为理想[1]。但是临床有一些值得注意的问题：(1)部分患者经输血、双腔三囊管压迫;8%正肾素盐水洗胃