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“5Why分析”研讨表 ◆案例 在系统中明确所有件文在发 现缺陷时的对应规程(临时 措施及修改权责、期限等…) 无对应的程序规定 为什么没能及时 对应 5 发现缺陷时，要第 一时间对应 发现缺陷时没有 立即纠正 为什么至今没完善 4 操作指导书有缺陷时 都要进行修改 B员工在出错后没有完 善（B有过一样的失误) 为什么操作指导书 有缺陷 3 改订补充操作指导书 操作指导书有缺陷 为什么A的手法失误 2 警告A，不要再次出错 A员工操作手法失误 铆压工位制出不良 1 临时对策 原因 为什么 次数 案例三.铆压工位制出不良 5Why分析法和特性要因图 练习题 1. 公司走道有乱扔的手指套； 2. 1.005锡脚在包装时被刮歪了； 3. 冲压车间地板很脏； 4. 注塑2楼车间漏水； 5. 车间物料批次混乱； 6. 200K的5.009M0在制品报废； 7. S00768开发延期3天； 8. 消防演习失败； 9. 5.009包装混料； 10. 3.042客户端发现接触短路； * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 五个why分析法 --2012.12.27 5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问多次（5次），每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。 Ⅰ. 概述 概念 问 题 1-为什么? 1-原因 2-为什么? 2-原因 3-为什么? 3-原因 4-为什么? 4-原因 5-为什么? 根 源 Ⅱ. 来由 概念 5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。 5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。 Ⅲ. 关键 概念 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因. 表面问题 潜在原因 现象(可感觉,可衡量) 一次因(近因) N次因(根因) 中国人的智慧: 概念 经典的逻辑陷阱-还有10美元去了哪里? 有3个人去投宿,一晚300美元. 三个人每人掏了100美元凑够300美元交给了老板.后来老板说今天优惠只要250美元就够了,拿出50美元命令服务生退还给他们.  服务生偷偷藏起了20美元, 然后,把剩下的30美元钱分给了那三个人,每人分到10美元.这样,一开始每人掏了100美元,现在又退回10美元,也就是100-10=90,每人只花了90美元, 3个人每人90美元. 3 X 90 = 270美元 + 服务生藏起的20美元=290美元,还有10美元去了哪里? 5WHY漏斗 了解情况 抓住形势 问题鉴别 阐明问题 原因点（POC） 原因 根源 问题发生在哪块？ “去看”问题 基本经由调查 5WHY 根本原因调查分析 原 因 调 查 1-Why？ （大、模糊、复杂的问题） 已定位的原因区 原因 原因 原因 对策 流程标准化/教训 评估对策成效 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 在开始5WHY前, 先理清问题,掌握现状. 2-Why？ 3-Why？ 4-Why？ 5-Why？ 概念 WHY 真因 WHY 真因 现在 过去 察觉（异常点、变化点等） 问题 紧急处理 一次因（近因） 治标对策（暂时） 改善行动 N次因（远因） 治本对策（永久） 真因 WHY 真因 WHY 真因 WHY 一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法 一种对现象发生的可能原因进 行分析的方法 一种建立在所有事实上寻找根 本原因的分析方法 一种更进一步的因果分析方法， 不是只找出最具影响的因素 5WHY分析法是… 概念 实施纠正措施；至少，实施临时措施 1.杜绝根本原因; 2.吸取接受教训 问题解决方法的基本步骤 ◇问题纠正 ◇把握现状 1.提取问题； 2.澄清问题； 3.分析问题； 4.查找原因要点； 5.把握问题趋势。 ◇原因调查 识别/确认直接原因 ①.问5个为什么以识别根本原因； ②.问5个为什么以查找为什么问题没有被发现； ③.问5个什么查找为什么自身体系会允许问题发生。 ◇预防 问题表象 直接原因