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【表B5】 模板支架安全检查评分表 收件号：评优收字[20 ] 号 工程名称： 承建单位： 参建单位： 监理单位： 说明: 1.“检查内容”有的，在“□”内打“√”；2.“检查内容”无的，在“□”内打“×”。 3.有“※”的为保证项目（必检 ），没有“※”的为一般项目。 检 查 内 容 扣分 检查记录 ※ 1.0施工方案（10分，纳入A2检查） ※2.0支架基础（10分） □1基础不坚实平整、承载力不符合专项施工方案要求，扣5～10分 □2支架底部未设置垫板或垫板的规格不符合规范要求，扣5～10分 □3支架底部未按规范要求设置底座，每处扣2分 □4未按规范要求设置扫地杆，扣5分 □5未设置排水设施，扣5分 □6支架设在楼面结构上时，未对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方未采取加固措施，扣10分 ※3．0支架构造（10分） □1立杆纵、横间距大于设计和规范要求，每处扣2分 □2水平杆步距大于设计和规范要求，每处扣2分 □3水平杆未连续设置，扣5分 □4未按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆，扣10分 □5未按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆，扣10分 □6剪刀撑或水平斜杆设置不符合规范要求，扣5分 ※4．0支架稳定 □1支架高宽比超过规范要求未采取与建筑结构刚性连接或增加架体宽度等措施，扣10分 □2立杆伸出顶层水平杆的长度超过规范要求，每处扣2分 □3浇筑混凝土未对支架的基础沉降、架体变形采取监测措施， 扣8 分 □4电焊作业时未对钢丝绳采取保护措施，扣5～10分 ※5．0施工荷载 □1荷载堆放不均匀，每处扣5分 □2施工荷载超过设计规定，扣10分 □3浇筑混凝土未对混凝土堆积高度进行控制，扣8分 ※6．0交底与验收（10分） □1支架搭设、拆除前未进行交底或无文字记录，扣5～10分 □2架体搭设完毕未办理验收手续，扣10分 □3验收内容未进行量化，或未经责任人签字确认，扣5分 7．0杆件连接（10分） □1立杆连接不符合规范要求，扣3分 □2水平杆连接不符合规范要求，扣3分 □3剪刀撑斜杆接长不符合规范要求，每处扣3分 □4杆件各连接点的紧固不符合规范要求，每处扣2分 8．0底座与托撑（10分） □1螺杆直径与立杆内径不匹配，每处扣3分 □2螺杆旋入螺母内的长度或外伸长度不符合规范要求，每处扣3分 9．0构配件材质（10分） □1钢管、构配件的规格、型号、材质不符合规范要求，扣5～10分 □2杆件弯曲、变形、锈蚀严重，扣10分 10．0支架拆除（10分） □1支架拆除前未确认混凝土强度达到设计要求，扣10分 □2未按规定设置警戒区或未设置专人监护，扣5～10分 评价意见： 检查人（签名）： 日期： 年 月 日 . 江门市安全生产文明施工示范工地评审用表 表B5：模板支架 第 1 页 共 2 页