儿科病例-8化脓性脑膜炎.doc

儿科病例 　　 姓名 陈×× 性别 男 年龄 8月 　 主诉：发热伴烦躁不安两天,呕吐两次.　 现病史：患儿于两天前无明显诱因出现突起高热,热峰高达40.2℃,伴烦躁不安,易激惹。今日呕吐两次，为喷射性，与进食无关。遂来我院就诊，门诊查血常规：WBC25×109/L,N78%.遂收住入院。病程中，无抽搐、昏迷，无腹泻、腹痛，无咳嗽、咳痰。大小便尚正常，发病以来食欲减退，睡眠欠安。　　　 　　 　 过去史：既往体健。无“肝炎、结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手术及创伤史。　 个人史：第1 胎，第1 产，足月顺产，母乳喂养，按时添加辅食。按序进行预防接种。　　 家族史：父母体健，非近亲婚配。家中无类似病人。否认家族性及遗传性疾病史。　 体 格 检 查：　　 T40℃, P 140次/分， R40次/分， BP 11 /8kPa, 身高70cm, 体重9 kg　　　 一般 情 况：神志 模糊 营养 中等 面容 急病容 皮肤 无黄染 皮疹 无瘀点瘀斑 　 浅表淋巴结：颈部　可及两枚绿豆大小淋巴结 腋窝 未及 腹股沟 未及　 头 部：前囱 饱满 ，囱门大小 2.5×2.5 cm, 眼脸 无浮肿 瞳孔大小 3mm等大等圆 ，　　 光反应 存在 ，耳 无溢脓 ， 鼻 少许脓性分泌物。　　　 口 腔：颊粘膜 光滑 ， 咽 稍红 ，扁桃体大小（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）不肿大　　　 颈 部：软、 有抵抗√ ， 气管 居中 ， 颈静脉怒张（有、无√）甲状腺 不肿大　 胸 部：胸廓 对称，无畸形　　　 心 脏：望 心前区无隆起 触 无震颤 　　　 叩 心界不扩大 听 心率140次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性无杂音 　 肺 部：望 呼吸促，呼吸运动增强 触 两侧语颤对等 　　　 叩呈清音 听 未闻及罗音 　　 腹 部：望 平坦 触 软，无压痛反跳痛。 肝脾肋下未及　　　 叩 鼓音 听 肠鸣音存在 　　 四肢脊柱：无畸形　 肛门外生殖器：男性会阴，无异常　 神经系统： 膝反射 无 ，克氏征 （+），布氏征 （+） ，巴氏征 （+） 　 实 验 室 检 查　　　 血常规：WBC25×109/L，N0.46，L0.54，RBC3.5×1012/L，Hb110g/L，PLT154×109/L 　 大便常规：黄软，余（-）　 小便常规：各项均正常　　 专 科 特 殊 检 查（胸透等）　　　 脑脊液常规：外观混浊，白细胞1800×106/L，以中性粒细胞为主；　　　 脑脊液生化：蛋白 1800mg/L, 糖 0.5mmol/L　　 脑脊液培养：肺炎双球菌　　 　　 　 入院初步诊断：化脓性脑膜炎　　 入院治疗过程：入院后予物理降温，支持疗法，积极抗感染，对症处理。抗生素选用头孢三嗪和大剂量青霉素合用。一周后根据病原菌和药敏试验，予大剂量青霉素续用一周，临床症状消失，血常规、脑脊液复查均正常，应家长要求，予出院。一周后脑脊液培养报告阴性。　 　 出院诊断：化脓性脑膜炎　　 　　 　　　 ＜＜临床诊疗思维指导——真实病例模拟诊疗训练＞＞　 编 写 模 型　　　 　 病人自然情况　　 陈××，男，8个月　　　 　　　 病人主诉　 发热伴烦躁不安两天，呕吐两次。　　 　　　 医生诊疗思维要点　　 围绕该病人主诉，应如何进一步问诊？　 　　 根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么？　 　 根据所获得的病史，体检中应重点检查的项目，应注意哪些阳性体征？　 　　 根据以上病人资料，该病人须做哪些实验室检查？还可做哪些特殊检查？　 　　 综合病史、体检、实验室检查结果，诊断是什么？　　　 该病